Artículo relacionado: Early Diagnosis and Treatment of COPD and Asthma — A Randomized, Controlled Trial.S.D. Aaron, K.L. Vandemheen, G.A. Whitmore et al.,.N Engl J Med 2024;390:2061-73. DOI: 10.1056/NEJMoa2401389
Revisor: Dr. Carlos Cabrera. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín,
Palabras clave: diagnóstico precoz, tratamiento precoz, asma, EPOC
Resumen
Este estudio toca un tema de mucha importancia como es el bajo nivel de diagnóstico de asma y de EPOC. Hay que tener en cuenta que muchos enfermos (más de un 60%) con estas patologías están sin diagnosticar y por lo tanto, sus síntomas quedan sin tratamiento, lo que puede evolucionar a una mayor gravedad de la enfermedad. Lo que se propone en este trabajo es la detección de casos de EPOC y asma no por screening poblacional, sino por casos seleccionados que tengan alta probabilidad de desarrollar una de estas patologías. Una vez diagnosticados son tratados por un neumólogo para valorar si un tratamiento precoz es capaz de reducir la utilización de recursos sanitarios por enfermedad respiratoria y mejorar los objetivos de salud. Para esto, una vez diagnosticados los pacientes, realizan un ensayo aleatorizado y controlado.
Para localizar los casos seleccionados se utilizaron llamadas telefónicas aleatorias con mensajes grabados que preguntaban por síntomas respiratorios en los individuos que tuvieran 18 años o más. Si se respondía de forma afirmativa, el coordinador local del ensayo los llamaba telefónicamente. Todos los participantes completaron el Cuestionario de Screening de Asma (ASQ), si la puntuación era mayor de 6, eran incluidos en el ensayo clínico. En pacientes mayores de 60 años se utilizaba el Cuestionario de Diagnóstico de EPOC (CDQ) y también se utilizaba en aquellos sujetos con síntomas menores de 60 años, pero con un ASQ menor de 6. Todos los que tuvieran un ASQ mayor de 6 o un CDQ mayor a 20 eran invitados a realizar una espirometría presencial. Una prueba de broncodilatación positiva con un 12% y 200 ml en el FEV1 se definía como consistente con asma. Para EPOC se utilizó el límite inferior de la normalidad (si tras la prueba de broncodilatación seguía con la obstrucción se clasificaban como EPOC también). Una vez que estaban diagnosticados, se aleatorizaban a tratamiento con un neumólogo y un educador o a un seguimiento convencional con el médico de atención primaria.
Se realizó la llamada telefónica a más de un millón de personas y fueron elegibles para el estudio 508 sujetos, los cuales se aletorizaron sin tener diferencias demográficas o clínicas en los dos grupos a estudio.
Los resultados del estudio muestran como el grupo de intervención tuvo menos utilización de recursos sanitarios que el control (p<0,0001) con menor número de visitas a los centros de salud. Estos datos fueron similares en los enfermos con asma y con EPOC. En el caso del asma, la incidencia del riesgo relativo de los pacientes que pertenecían al grupo de intervención fue de 123/0,61 mientras que los del grupo de control presentaban 127/1,23. También hubo cambios significativos en la escala del SGRQ y el CAT a los 12 meses fue mejor en los sujetos del grupo intervenido. Lo mismo pasó con el FEV1, que aumentó 94 ml en el grupo de tratamiento por neumólogo, así como el cese del hábito tabáquico, que fue casi del doble en el grupo de intervención.
Comentario
Este trabajo ahonda en la importancia del diagnóstico precoz del asma. Lo hace con un diseño muy trabajado y sin errores metodológicos aparentes. Llama la atención como estrategias, como la definida según los síntomas, pueden ayudar al diagnóstico de los enfermos con asma. No solo eso, sino que el diagnóstico precoz es capaz de reducir el uso de los recursos sanitarios en los enfermos asmáticos cuando son vistos por un neumólogo. Esto lo hace además comparándose con un grupo al que se deriva a atención primaria. Lo lógico metodológicamente hubiera sido que los enfermos con diagnóstico en el grupo de control no hubieran sido derivados a ningún médico, sino haber quedado sin conocer el diagnóstico, y comparar posteriormente los efectos en el uso de recursos entre los dos grupos. Muy probablemente los resultados hubieran sido mucho mayores en este caso, pero, como es normal, la ética impide dejar a sujetos con síntomas y con diagnóstico sin tratamiento o sin la visita correspondiente al médico. Por esta razón, en la vida real, los efectos de este estudio estarían probablemente magnificados. Otra de los hallazgos importantes de este estudio es ver cómo, una vez que se sabe el diagnóstico, la deshabituación tabáquica es el doble en el grupo de intervención. Lo que no nos revela la investigación es sí, en asma, diagnosticando antes a los enfermos llegaremos a tener una menor prevalencia de asma grave, incidiendo con un diagnóstico precoz en la evolución propia de la enfermedad. Esto queda para otros estudios.
