Artículo seleccionado: Thomas D, McDonald VM, Stevens S, Baraket M, Hodge S, James A, Jenkins C, Marks GB, Peters M, Reynolds PN, Upham JW, Yang IA, Gibson PG. Effect of Azithromycin on Asthma Remission in Adults With Persistent Uncontrolled Asthma: A Secondary Analysis of a Randomized, Double-Anonymized, Placebo-Controlled Trial. Chest. 2024 Aug; 166(2): 262-270. doi: 10.1016/j.chest.2024.02.048. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38431051.
Revisión: Francisco Javier Callejas González, MD, PhD. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA).
Palabras clave: Asma persistente no controlada, azitromicina, remisión clínica.
Resumen:1
El asma es una condición respiratoria crónica muy frecuente2, con una etiología y patobiología heterogéneas que generalmente representan una multitud de interacciones entre varios niveles del bioma del huésped (es decir, genes, células, tejidos y órganos) y factores ambientales (por ejemplo, alérgenos, microorganismos, contaminantes)3, lo que dificulta el tratamiento de algunos pacientes.
Entre los tratamientos planteados en el control del asma, los macrólidos han sido investigados. Así, un ensayo controlado aleatorio (ECA) y un posterior metaanálisis de datos individuales de tres ECAs concluyeron que la azitromicina a largo plazo es efectiva en el manejo del asma persistente no controlada, incluyendo tanto el asma Th2 alto como el Th2 bajo4,5. En consecuencia, muchas guías de práctica clínica ahora recomiendan la azitromicina en el manejo del asma grave como terapia complementaria.
A pesar de que los nuevos tratamientos han reducido la carga de la enfermedad de los asmáticos y, en cierta medida, han modificado la progresión de la enfermedad, lograr la remisión del asma ha recibido menos atención hasta hace poco6,7. Lograr la remisión del asma implica alcanzar un alto nivel de control de la enfermedad y eliminar las exacerbaciones durante un período prolongado, con o sin tratamiento continuo, pero, en la actualidad, no hay una definición consensuada para la remisión del asma6,8,9.
Hasta la fecha no se habían realizado estudios que evaluaran la eficacia de la azitromicina para lograr la remisión clínica en pacientes con asma persistente no controlada, de ahí que los autores realizaran este análisis post hoc con dicho objetivo.
Respecto al diseño y métodos del estudio, este análisis se deriva del estudio “Asthma and Macrolides: the Azithromycin Efficacy and Safety” (AMAZES), un ensayo clínico controlado con placebo y doble ciego que evaluó la seguridad y eficacia de la azitromicina en las exacerbaciones del asma persistente no controlado. Se reclutaron adultos con asma sintomática a pesar del uso de corticosteroides y broncodilatadores de acción prolongada inhalados, sin discapacidad auditiva ni alteraciones del intervalo QT. Los participantes del grupo de tratamiento recibieron 500 mg de azitromicina tres veces por semana durante 48 semanas como terapia complementaria, y los participantes del grupo de control recibieron un placebo equivalente.
La definición principal de remisión, conocida como remisión clínica, incluyó tres componentes: ausencia de exacerbaciones, hospitalización o visita a urgencias debida al asma, no uso de corticosteroides orales, tanto de mantenimiento como en brotes, en los seis meses previos, y una puntuación en el Cuestionario de Control del Asma de 5 ítems (ACQ-5) ≤ 1 a los 12 meses. En cuanto a las definiciones secundarias de remisión incluyeron la remisión clínica más la optimización o estabilización de la función pulmonar a los 12 meses (la optimización de la función pulmonar se definió como FEV1 post-broncodilatador ≥ 80% del valor predicho, y la estabilización de la función pulmonar se definió como un cambio en el FEV1 post-broncodilatador que no superara una disminución del 5% con respecto al valor inicial), y la remisión completa, definida como un recuento de eosinófilos en esputo < 3% más los criterios mencionados anteriormente.
Resultados:
El análisis incluyó a un total de 335 participantes (168 con azitromicina y 167 con placebo) (Figura 1). Los participantes tenían una edad media de 61 años y el 41,5% eran hombres. Su puntuación media en el ACQ-5 al inicio del estudio fue de 1,6 (cuartil 1-3, 1,2-2,2), y el FEV1 % predicho post-broncodilatador ± DE fue de 72,5 ± 19,4. El 53,9% había experimentado un brote con necesidad de uso de corticoesteroides orales el año anterior y el 3,3% los tomaba de mantenimiento al inicio del estudio.
Después de 12 meses, aquellos tratados con azitromicina mostraron una mayor tasa de remisión clínica (50.6% frente a 38.9%) y remisión con criterios de función pulmonar (50.8% frente a 37.1%) en comparación con el grupo placebo. También hubo una tendencia hacia tasas más altas de remisión completa en el grupo de azitromicina (23% frente a 13.7%) (tabla 1). Además, la azitromicina indujo la remisión tanto en el asma eosinofílico como en el no eosinofílico.
Figura 1. Perfil del ensayo AMAZES (Asthma and Macrolides: the Azithromycin Efficacy and Safety).
RCT: randomised controlled trial
RCT: randomised controlled trial
Tabla 1. Análisis de remisión
| Remission Criteria | Placebo | Azithromycin | P Value | |||
| No.a | No. (%)b | No.a | No. (%)b | |||
| 1 | ACQ-5 score ≤ 1 at 12 mo | 167 | 87 (52.1) | 168 | 103 (61.3) | .089 |
| 2 | No exacerbations in the last 6 mo | 167 | 116 (69.5) | 168 | 134 (79.8) | .030 |
| 3 | No maintenance OCS use in last 6 mo | 167 | 162 (97.0) | 168 | 163 (97.0) | .99 |
| Clinical remission | 167 | 65 (38.9) | 168 | 85 (50.6) | .032 | |
| 4 | Postbronchodilator FEV1 ≥ 80% or ≤ 5% decline from baseline | 124 | 109 (87.9) | 126 | 109 (86.5) | .74 |
| Clinical remission plus lung function criteria | 124 | 46 (37.1) | 126 | 64 (50.8) | .029 | |
| 5 | Sputum eosinophil count < 3% | 167 | 74 (44.3) | 168 | 72 (42.9) | .79 |
| Complete remission | 124 | 17 (13.7) | 126 | 29 (23.0) | .058 | |
| Sensitivity analysis | ||||||
| 1 | Clinical remission using ACQ-5 cutoff of 0.75 at 12 mo | 167 | 37 (22.2) | 168 | 65 (38.7) | .001 |
| 2 | Clinical remission evaluating ACQ-5 at multiple time points (ie, ACQ-5 score ≤ 1 at 6 and 12 mo) | 167 | 45 (26.9) | 168 | 67 (39.9) | .012 |
| 3 | Clinical remission þ lung function criteria (post-BD FEV1 ≥ 80% predicted or ≤ 10% decline from baseline) | 124 | 48 (38.7) | 126 | 66 (52.4) | .030 |
ACQ-5 = 5-item Asthma Control Questionnaire; BD = bronchodilator; OCS = oral corticosteroid. Bold indicates statistical significance. a Total de observaciones disponibles. b Las proporciones se basan en las observaciones disponibles.
Este análisis proporcionó la primera perspectiva, según los autores conocimiento, sobre la posibilidad de lograr la remisión del asma utilizando azitromicina a largo plazo y en el asma no eosinofílica. La fortaleza de este análisis se basa en el uso de definiciones predefinidas de remisión del asma y en el análisis de la sensibilidad que evaluaron varias definiciones de remisión con diversos grados de rigor en los criterios, con lo que los datos obtenidos pueden utilizarse para alcanzar una definición de consenso de remisión del asma.
El estudio concluyó que el tratamiento con azitromicina en adultos con asma persistente sintomática resultó en una mayor tasa de remisión, sugiriendo que la remisión puede ser un objetivo de tratamiento factible en el asma moderada a grave.
Comentario:
Este análisis post hoc para evaluar la eficacia de la azitromicina muestra que ésta puede ser útil para lograr la remisión del asma, aunque es cierto que todavía se está trabajando en la obtención de una definición más consensuada sobre dicha remisión. En cualquier caso, los datos positivos aumentan la posibilidad de que la remisión sea considerada como un objetivo terapéutico realista, lo que debe de confirmarse en estudios posteriores, incluidos los realizados con otras terapias, como las biológicas.
Bibliografía:
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