Enfermedad de la vía aérea pequeña (small airway disease). Relevancia clínica

Enfermedad de la vía aérea pequeña (small airway disease). Relevancia clínica

Opinión del experto

Dra. Carolina Cisneros Serrano

Responsable de la Unidad de Asma de Alta Complejidad del Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Actualmente, cuando hablamos de asma la entendemos como un síndrome (más que como una enfermedad), debido a que incluye diferentes subtipos o fenotipos clínicos que, si bien comparten algunas características comunes, podrían tener etiologías diferentes.¹ Sabemos que los cambios etiopatogénicos que tienen lugar en el asma afectan al árbol bronquial en su totalidad (e incluso en la vía respiratoria superior). Estudios realizados mediante biopsias pulmonares han mostrado la afectación incluso a nivel de las vías más pequeñas del mismo (bronquiolos terminales).

Se consideran “vía aérea pequeña” (VAP) (en inglés: small airway) todas aquellas menores de 2 mm de diámetro que se encuentran entre la 7ª y 8ª generación del árbol bronquial. Su importancia radica en el hecho de que suponen el 98% del área de la superficie bronquial total. Una VAP se caracteriza por no tener cartílago, lo que le confiere una mayor colapsabilidad bajo presión, llegando a producir el cierre prematuro de la vía aérea a dicho nivel, con el atrapamiento aéreo y el aumento del volumen residual consiguientes.²

Desde el punto de vista fisiopatológico, sabemos que la resistencia de la VAP en asmáticos asintomáticos con espirometría y pletismografía normales es 7 veces mayor que en individuos sanos.³ Asimismo, se ha visto que la resistencia total de la VAP es baja en individuos sanos y que aumenta en pacientes con asma de reciente diagnóstico asintomáticos, y que es considerablemente mayor en asmáticos graves.⁴

Se sabe que la prevalencia de la afectación de la VAP en asma es superior al 50%,⁵ y se ha visto que está presente en todos los niveles de gravedad del asma, incluso en pacientes sin obstrucción a nivel de vía central en la espirometría.⁶

Pero lo más relevante desde el punto de vista clínico es que, según se ha observado en diferentes estudios, está relacionada con una mayor hiperrespuesta bronquial, un mayor número de exacerbaciones y un peor control de síntomas. Algunos de estos estudios han postulado que los malos resultados clínicos (peor control) en estos pacientes pueden ser el resultado de un subóptimo depósito del tratamiento inhalado en la vía periférica.⁷ Muchos estudios coinciden en que la afectación de la VAP es un hecho clínicamente relevante y que es necesario estudiarla en profundidad en nuestros pacientes con asma. Pero el problema radica en que no existe un “patrón oro” para su diagnóstico. Tanto en la investigación como en la práctica clínica, podemos evaluar o diagnosticar la afectación de la VAP mediante diferentes técnicas en el laboratorio de función pulmonar (mesoflujos de espirometría, resistencia y reactancia en oscilometría de impulsos, datos de atrapamiento aéreo en la pletismografía) y/o mediante pruebas de imagen (diferencias en inspiración y espiración en tomografía de tórax), pero ninguna de ellas por separado ha demostrado ser superior a las demás, por lo que algunos autores han postulado la posibilidad de establecer unos criterios de sospecha y de diagnóstico de la enfermedad de la VAP.⁸ Para estos autores, el prototipo (o fenotipo) de paciente con afectación de la VAP sería un asmático con mal control clínico a pesar de tener valores normales de FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo). Serían pacientes que, sin embargo, mostrarían alteración en las medidas de la VAP en otras pruebas diagnósticas. Serían asmáticos con puntuaciones en los cuestionarios de síntomas compatibles con un mal control, a pesar de tener un FEV₁ > 80% del predicho, pero con un FEF_25-75 inferior al 60% del predicho. La presencia de un valor disminuido en el FEF_25-75, junto con alguna otra medida de disfunción de VAP (oscilometría de impulsos, pletismografía, etc.) alterada, confirmaría, para estos autores, este fenotipo clínico diferenciado.

Recientemente se ha publicado el estudio ATLANTIS⁹ para dar respuesta a muchos de los interrogantes aún por resolver en lo referente a la afectación de la VAP. Se trata de un estudio multinacional, prospectivo de cohortes, con 1 año de seguimiento en una población de 800 pacientes con asma (más de 150 en escalones de tratamiento 1-4, y más de 50 en escalón 5 de la GINA) y 100 controles sanos. Participan 29 centros de 9 países. En la visita basal se divide en 3 días consecutivos en los que se practica a los individuos las diferentes pruebas, todas ellas encaminadas al estudio de la afectación de la VAP. El estudio dio comienzo en el 2014 y lo publicado son los datos basales del mismo.

El estudio confirma que existe una mayor prevalencia de afectación de la VAP en los pacientes más graves (escalón 5 de GINA). Las puntuaciones del test de control de asma (ACT) más bajas se asociaron de manera significativa con una mayor reactancia (AX) y la diferencia de resistencia entre la vía periférica y la central (R₅-R₂₀) en la oscilometría, así como valores menores de capacidad vital forzada (FVC) y FEV₁.

El número de exacerbaciones en el año previo se correlacionó de manera positiva, mayormente con la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (RV/TLC), R₅-R₂₀, AX en oscilometría y negativa, con FEV₁, FVC, IVC, mesoflujos (FEF_25-75 y FEF₅₀), en espirometría. También se vio una asociación negativa entre el número de exacerbaciones y la resistencia en la vía aérea. Las variables independientes que predecían visitas no programadas por asma fueron: el FEV1, la hiperinsuflación pulmonar en la pletismografía, la gravedad de la hiperrespuesta bronquial y el sexo (ser mujer). La principal conclusión del estudio fue que la clasificación en dos grupos clínicos (con moderada o grave disfunción de VAP), medida por oscilometría de impulsos y espirometría, ambas fáciles de realizar y disponibles en la práctica clínica, resulta de utilidad dada la asociación que presentan con la gravedad, el control, la calidad de vida y las exacerbaciones del asma.Habrá que esperar a los datos de la fase de seguimiento para obtener nuevas evidencias de la importancia de sospechar y medir adecuadamente la posible afectación de las VAP en nuestros pacientes con mal control de su asma. No obstante, a día de hoy, nos faltan evidencias sólidas (ensayos clínicos) acerca de cómo realizar un mejor tratamiento en estos pacientes.

Bibliografía

1. GEMA 4.4. Disponible en: www.gemasma.com (última visita junio 2019).
2. Burgel PR. The role of small airways in obstructive airway diseases. Eur Resp Rev. 2011;20:23-33.
3. Wagner EM, Liu MC, Weinmann GG, Permutt S, Bleecker ER. Peripheral lung resistance in normal and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis. 1990;141:584-8.
4. Yanai M, Sekizawa K, Ohrui T, Sasaki H, Takishima T. Site of airway obstruction in pulmonary disease: direct measurement of intrabronchial pressure. J Appl Physiol. 1992;72:1016-23.
5. Usmani OS, Singh D, Spinola M, Bizzi A, Barnes PJ. The prevalence of small airways disease in adult asthma: A systematic literature review. Resp Med. 2016;116:19-27.
6. Pérez T, Chanez P, Dusser D, Devillier P. Small airway impairment in moderate to severe asthmatics without significant proximal airway obstruction. Resp Med. 2013;107:1667-74.
7. Contoli M, Santus P, Papi A. Small airway disease in asthma: pathophysiological and diagnostic considerations. Curr Opin Pulm Med. 2015;21:68-73.
8. Lipworth B, Manoharan A, Anderson W. Unlocking quiet zone: the small airway asthma phenotype. Lancet Respir Med. 2014;2:497-506.
9. Postma DS, Brightling C, Baldi S, Van den Berge M, Fabri LM, Gagnatelli A, et al. Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma: (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2019;7:402-16.