Is asthma control more than just an absence of symptoms? An expert consensus statement

Is asthma control more than just an absence of symptoms? An expert consensus statement

Autores: Canonica GW, Spanevello A, De Llano LP, Domingo Ribas C, Blakey JD, Garcia G, Inoue H, Dalcolmo M, Yang D, Mokashi S, Kurne A, Butta AK. Is asthma control more than just an absence of symptoms? An expert consensus statement.

Referencia: Respir Med. 2022;202:106942. doi: 10.1016/j.rmed.2022.106942. Epub 2022 Aug 4. PMID: 36096072

 Palabras clave: asma, control, profesionales sanitarios, pacientes

Revisor: Sandra Dorado Arenas. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao. Bizkaia

Resumen

Se trata de un artículo original basado en las diferentes perspectivas de profesionales sanitarios acerca de la definición de control en la patología asmática.

Es sabido que las definiciones y las medidas del control del asma varían significativamente entre la práctica clínica, los ensayos clínicos y la perspectiva de los pacientes frente a la de los profesionales. Este estudio ha valorado indirectamente la perspectiva de los pacientes por medio de las consideraciones de los profesionales sanitarios, dadas las restricciones legales que supone el interrogatorio directo a los pacientes. El objetivo general de este estudio es alcanzar un consenso en la definición y en las medidas validadas de control del asma que aúne las perspectivas de los profesionales sanitarios, de los pacientes y de los investigadores. Para ello, se ha realizado un cuestionario con el método Delphi en dos etapas durante marzo y abril de 2021 mediante la plataforma SERMO en el que han participado especialistas en patología asmática (82 panelistas en total) a nivel internacional, con una amplia representación de España. Asimismo, se ha asociado una revisión estructurada de la literatura científica (incluyéndose finalmente 185 manuscritos desde el año 2004 y 31 abstracts entre los años 2018 y 2021). En dicha revisión se ha exigido que los artículos incluidos tuvieran el control del asma como objetivo del mismo (más de la mitad como primer o segundo objetivo) y se centraran en población adulta con un buen diseño metodológico.

Los panelistas muestran su acuerdo con la ausencia de una definición estandarizada de control del asma, ya que existen 19 definiciones diferentes en consensos o guías clínicas y medidas validadas de control. Asimismo, se corrobora la asociación entre el buen control del asma y los resultados clínicos de los pacientes, pero no hay acuerdo en cuanto a los componentes a valorar o a los umbrales a considerar (inclusive los límites que categorizan el buen control en cuestionarios ya validados o número de agudizaciones anuales, por ejemplo). Las diferentes definiciones (valoradas por guías clínicas como GINA, GEMA, cuestionarios validados como ACT y ACQ, etc.) incluyen una combinación de distintas variables, tales como sintomatología diurna y nocturna, limitación de actividades, utilización de medicación de rescate, función pulmonar, inflamación de la vía aérea, agudizaciones, grado de adherencia terapéutica, alteraciones del sueño, miedo derivado de la sintomatología, expectativas del paciente y del profesional…

Comentario

Se trata de un artículo acerca del control de la patología asmática que aúna tanto las opiniones de un amplio número de expertos en asma de diferentes categorías (neumología, alergología, atención primaria, investigadores, docentes…) como la evidencia de la literatura científica hasta el momento, lo cual potencia los resultados obtenidos.

El consenso en el cuestionario Delphi se alcanzaba si al menos el 66% de los panelistas optaban por estar de acuerdo o en desacuerdo con cada una de las opciones. No hay un valor estandarizado universalmente para asegurar un claro consenso, pero en este estudio se ha impuesto un valor alto para considerarlo.

Uno de los principales objetivos del tratamiento de la patología asmática, independientemente de su nivel de gravedad, es lograr y mantener el control de síntomas y reducir el riesgo futuro de agudizaciones, declive de función pulmonar y efectos adversos del tratamiento. Por tanto, resulta llamativo que siendo uno de los pilares en el manejo del asma exista tanta variabilidad en su valoración. Asimismo, dicha evaluación conlleva la necesidad de una optimización del tratamiento, investigaciones añadidas o un plan educativo exhaustivo. La revisión de la evidencia científica muestra una realidad similar, ya que casi la mitad de los estudios solamente incorporan una medida para valorar el grado de control del asma.

Es curioso que, sabiendo que una óptima adherencia al tratamiento prescrito propicia un buen grado de control del asma, no se haya incluido este factor en la mayoría de definiciones de dicho control.

Además, está probado que el grado de control está sobreestimado, tanto por parte de los pacientes como por parte de los profesionales, por lo que se hace más evidente aún la necesidad de definiciones y medidas estandarizadas. De este modo, evitaríamos la tolerancia de síntomas y de una calidad de vida deficiente, cuando en realidad el arsenal terapéutico del que disponemos posibilitaría el control óptimo de la patología en la mayoría de los asmáticos. Es decir, se debería conseguir aumentar la exigencia tanto del profesional como del paciente con respecto al estado del asma.

La GEMA es una de las guías clínicas que incluye casi todas las variables de control comentadas, por lo que disponemos del contenido accesible. No obstante, esa variabilidad de la valoración, ¿podría mejorarse con la simplificación en un cuestionario que incluyera una parte autoadministrada al paciente, en el contexto del escaso tiempo de consulta que fomenta la inercia terapéutica en el profesional? Debemos destacar que el ACT ampliamente utilizado puede ser también de gran ayuda, pero teniendo en cuenta que evalúa un periodo relativamente breve (4 semanas) y que no incluye las agudizaciones o la función pulmonar. Lo que sí es reseñable es que en la última pregunta podemos evaluar el cumplimiento de las expectativas del paciente. ¿Podríamos entremezclar dicho cuestionario autoadministrado con otro cuestionario para el profesional sanitario basado en el resto de medidas que especifica GEMA y facilitar la categorización del grado de control en un tiempo breve de consulta? Está claro que disponemos de las herramientas, pero tal vez un algoritmo simplificado visual facilitaría la valoración global del control y, por consiguiente, las decisiones del profesional sanitario.

En este sentido, cuando uno de los factores que parece propiciar la ausencia de valoración de todas las variables implicadas en el control del asma es la falta de tiempo en la consulta y cuando, además, una buena comunicación y una buena relación médico-paciente, junto con un programa educativo con establecimiento de objetivos claros conjuntos que fomenten la adherencia terapéutica y un estilo de vida saludable, se asocian a un mejor control del asma, es llamativo que los profesionales sanitarios no sientan la necesidad de incrementar el tiempo de consulta, de realizar una historia clínica más eficiente ni de usar la tecnología para vehiculizar dicha información y educación. Esto hace reflexionar acerca de si en el ámbito sanitario cuesta más innovar, actualizarnos con las nuevas tecnologías y “romper” con la consulta tradicional.

Por otro lado, se muestra relevante la inclusión de pacientes en futuras investigaciones, tal vez mediante asociaciones de pacientes, para que participen en la creación de definiciones y de medidas asociadas al control del asma, teniendo en cuenta sus valoraciones, perspectivas y preocupaciones como enfermos.

En definitiva, con el fin de establecer una definición universal de control del asma que sirva para profesionales sanitarios, pacientes e investigadores, deberemos evaluar qué factores hay que incluir, considerar el control como un continuum y no como una valoración transversal, categorizar la respuesta final numérica en “bueno” o malo” y valorar la existencia o no de riesgo futuro, con el objetivo de facilitar las decisiones clínicas y los planes de actuación. Para ello, también deberíamos considerar cuál es la diferencia mínima clínicamente importante en cada variable, y no solamente la diferencia estadísticamente significativa. En conclusión, debemos controlar mejor la valoración del control del asma.

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