Exacerbation Patterns in Adults with Asthma in England. A Population-based Study.
Artículo seleccionado
Bloom CI, Palmer T, Feary J, Quint JK, Cullinan P. Am J RespirCritCareMed.
Exacerbation Patterns in Adults with Asthma in England. A Population-based Study.
2019 Feb 15;199(4):446-453. doi: 10.1164/rccm.201808-1516OC. PubMed PMID:30507307.
Revisor
Dr. Manuel Castilla Martínez
Servicio de Neumología. Hospital Los Arcos del Mar Menor. Murcia.
Tema: Las exacerbaciones en asma y calidad de vida
Palabras clave: asma, exacerbaciones
Resumen
Las exacerbaciones del asma suponen un deterioro de la calidad de vida del paciente, un aumento del riesgo de presentar un evento fatal y un consumo relevante de recursos sanitarios. Los patrones de presentación de estas exacerbaciones pueden ser muy variados. Así, mientras algunos pacientes sufren episodios de forma repetida, otros tienen crisis esporádicas con amplios periodos de estabilidad, y algunos ni siquiera exacerban durante años. Identificar a aquellos pacientes con mayor susceptibilidad a presentar estos eventos podría resultar de gran ayuda para la aplicación de estrategias preventivas dirigidas.
En el presente estudio, Bloom et al. pretenden describir los patrones de exacerbación de una extensa cohorte que incluya a pacientes con todos los espectros de gravedad del asma. Para ello, recuperan de forma retrospectiva los datos de la historia clínica informatizada de un total de 51.462 pacientes de entre 18 y 55 años de edad, atendidos en el Reino Unido entre los años 2007 y 2015. Para la optimización de los datos obtenidos, estos autores establecen dos cohortes: una global de pacientes que completaron los 7 años de seguimiento y otra de casos y controles anidados para el análisis de los posibles factores predictores de exacerbación.
Comentario
Numerosos estudios han pretendido evaluar los patrones de exacerbación e identificar posibles factores predisponentes para crisis futuras. No obstante, la mayoría de ellos se centran exclusivamente en el espectro del asma grave, sin considerar los escalones terapéuticos inferiores. En muchos de los casos, la duración del seguimiento fue demasiado reducida para evaluar la tendencia de las exacerbaciones.
El trabajo de Bloom et al. es el estudio sobre exacerbaciones del asma de mayor tamaño muestral y duración realizado hasta la fecha. Entre los resultados obtenidos, resulta llamativo que, pese al amplio periodo de seguimiento –superior a 7 años–, casi dos tercios de los pacientes (64%) no exacerbaron, y de los que lo hicieron, la mitad (51%) sólo presentaron un evento.
Otro de los puntos fuertes de este estudio es que incorpora a pacientes de todos los grupos de gravedad, establecida ésta según el tratamiento de mantenimiento pautado. Como en anteriores investigaciones, la mayor gravedad del asma condiciona una mayor probabilidad de presentar exacerbaciones y un menor intervalo de tiempo entre las mismas. Sin embargo, numéricamente se observaron más exacerbaciones en los pacientes en el escalón 1 de tratamiento (broncodilatadores de acción corta a demanda) que en cualquier otro nivel, y entre los que presentaron agudizaciones en 3 de los 7 años de seguimiento hubo también más pacientes en los escalones 1 y 2.
Por otro lado, varios estudios recientes han llegado a proponer el término de “exacerbador frecuente” (al menos una crisis anual) para definir un fenotipo clínico concreto, cuya identificación podría condicionar un abordaje distintivo respecto a pacientes con otros patrones de exacerbación. Este fenotipo se ha estudiado con anterioridad, principalmente en cohortes de asma grave. Sin embargo, en el trabajo de Bloom et al., de los pacientes considerados como “exacerbadores frecuentes”, que supusieron tan solo el 2% del total, más de la mitad (58%) tenían asma leve o moderada.
En cuanto al análisis de los posibles factores de riesgo predisponentes para una exacerbación, ninguno de ellos se asoció de manera única con un patrón de exacerbación particular. La presencia de una exacerbación pasada aumentó el riesgo de una futura más que todos los demás factores, aunque este efecto se redujo notablemente transcurridos 5 años de seguimiento. Además, la probabilidad de presentar una crisis era superior cuanto mayor era el número de crisis previas.
Las principales limitaciones de este estudio radican en la obtención retrospectiva de los datos, la contabilización exclusiva de exacerbaciones que requirieron corticoides sistémicos sin contemplar los manejados con tratamiento inhalado y el hecho de no emplear ningún método de cuantificación de la adherencia. Además, el diagnóstico de asma se estableció según lo registrado en informes clínicos, no necesariamente atendiendo a recomendaciones de las guías de práctica clínica, lo que podría suponer un sobrediagnóstico de la enfermedad que justificara la alta proporción observada de pacientes “no exacerbadores”.
En conclusión, el presente estudio pone de manifiesto que las exacerbaciones son un problema presente en todos los escalones de gravedad, no solo en el asma grave, incluyendo a aquellos pacientes que reciben exclusivamente tratamiento broncodilatador a demanda. Los pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes suponen un grupo muy pequeño del total de asmáticos, en el que también están representados todos los niveles de gravedad. A pesar de todos los parámetros valorados en este y otros trabajos anteriores, el mejor factor predictor para una exacerbación futura sigue siendo haber presentado crisis previas, especialmente si éstas fueron numerosas y recientes.
