Reevaluation of Diagnosis in Adults with Physician-Diagnosed Asthma
Artículo seleccionado
Aaron SD, Vandemheen KL, Fitzgerald JM, Ainslie M, Gupta S, Lemière C et al. Reevaluation of Diagnosis in Adults with Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017; 317(3): 269-279.
Revisora
Alicia Padilla Galo
Unidad de Neumología de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. Responsable de la Unidad de Asma. Marbella (Málaga).
Tema: Reevaluación del diagnóstico de asma
Palabras clave: asma, diagnóstico, remisión.
Resumen
Se trata de un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico, en el que han participado diez ciudades canadienses. Mediante llamadas telefónicas al azar, se reclutó a pacientes adultos diagnosticados de asma (mediante criterios clínicos, criterios clínicos y exploración física compatible, o criterios clínicos, exploración física compatible y prueba positiva para asma –test broncodilatador, metacolina o peakflow–) en los últimos cinco años. A todos los participantes se les monitorizó peakflow y síntomas, y se les realizó espirometría y pruebas de broncoprovocación. Además, se retiró gradualmente la medicación para el asma a lo largo de las cuatro visitas. Por otro lado, a los pacientes en los que se descartó asma se les realizó un seguimiento durante un año con monitorización de síntomas y realización de pruebas de broncoprovocación.
El objetivo principal fue conocer el porcentaje de diagnósticos de asma que se podían descartar tras una reevaluación. Se estableció que los criterios para descartar asma fueran: pacientes que no presentaron empeoramiento de los síntomas de asma, obstrucción reversible del flujo aéreo o hiperrespuesta bronquial tras la retirada de la medicación antiasmática y estudio neumológico posterior donde se establecía un diagnóstico alternativo.
Finalmente, se incluyó a 701 sujetos, aunque solo 613 completaron el estudio, y se descartó el diagnóstico de asma en el 33% de los casos. Los autores lo atribuyen a remisión espontánea del asma (al menos en el 11,8%) y a diagnóstico erróneo previo de asma. De hecho, 12 de ellos (2%) se diagnosticaron de enfermedades cardiorrespiratorias graves, no conocidas previamente. Por otro lado, los diagnósticos de asma que se confirmaron se relacionaban con peor función pulmonar, historia de sibilancias, uso de medicación diaria para el asma y realización de pruebas objetivas de limitación del flujo aéreo en el momento del diagnóstico inicial (véase la Figura siguiente, que corresponde a la Figura 3 del artículo).
Sin embargo, el estudio tiene varias limitaciones, y algunas de ellas pueden ser las responsables de supraestimar el porcentaje de remisiones:
- Se excluyó a los pacientes con tandas largas de corticoides orales, lo que excluye a los pacientes más graves.
- El diseño del estudio podría haber permitido la inclusión mayoritaria de formas más leves de asma, ya que sólo el 45% de los participantes tomaba medicación controladora.
- No se conoce cuántos de los participantes tuvieron inicialmente un diagnóstico erróneo de asma, ya que el 56% de los pacientes que no padecían asma al final del estudio tenían un diagnóstico clínico de asma sin pruebas objetivas que confirmaran el diagnóstico.
- No se aportaron datos sobre asma ocupacional, que tras la retirada de la exposición puede enmascarar el porcentaje de remisiones espontáneas.
Comentario
Este trabajo sirve para recordar la importancia de un diagnóstico adecuado utilizando pruebas objetivas para la confirmación del asma, además del control de síntomas y de la revisión del tratamiento (subiendo escalones terapéuticos cuando el asma está mal controlada y bajando cuando existe buen control tras un periodo de tiempo establecido). Un diagnóstico erróneo, además de añadir tratamientos inadecuados y no necesarios (lo que conlleva efectos secundarios y aumento innecesario del gasto farmacéutico), puede enmascarar otras enfermedades, como demuestra este trabajo (el 2% de los pacientes tenían patologías cardiorrespiratorias graves no diagnosticadas y no tratadas previamente).
Por otro lado, los autores abren la puerta a una pregunta aún no bien contestada: ¿En los pacientes con asma de inicio en la edad adulta, puede haber remisión espontánea de la enfermedad, o estos pacientes necesitarán tratamiento de forma indefinida? En esta misma línea, hay estudios previos que sugieren que puede existir una remisión del asma de inicio en la edad adulta en el 3% de los casos.1-2 Sin embargo, desde el punto de vista clínico, cualquiera de estos escenarios requiere disponibilidad de un broncodilatador de acción corta y el seguimiento del control del asma, que incluya el uso de medidas de limitación del flujo aéreo.
Bibliografía
- Rönmark E, Lindberg A, Watson L, Lundbäck B. Outcome and severity of adult onset asthma –report from the obstructive lung disease in northern Sweden studies (OLIN). RespirMed. 2007; 101(11): 2370-2377.
- Tuomisto LE, Ilmarinen P, Niemelä O, Haanpää J, Kankaanranta T, Kankaanranta H. A 12-year prognosis of adult-onset asthma: Seinäjoki Adult Asthma Study. RespirMed. 2016; 117: 223-229.
