Artículo relacionado: Revised ISHAM-ABPA working group clinical practice guidelines for diagnosing, classifying and treating allergic bronchopulmonary aspergillosis/mycoses. Agarwal R, Sehgal IS, Muthu V, et al. Eur Respir J. 2024 Apr 4;63(4):2400061. doi: 10.1183/13993003.00061-2024.
Revisora: Dra. Celia Pinedo Sierra. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid.
Palabras clave: aspergilosis broncopulmonar alérgica, micosis broncopulmonar alérgica, asma.
Resumen
Las micosis broncopulmonares alérgicas son trastornos pulmonares complejos debidos a una reacción de hipersensibilidad causada por la colonización bronquial por hongos, con mayor frecuencia por Aspergillus fumigatus, de las vías respiratorias de pacientes con enfermedad pulmonar crónica, más frecuentemente asma o fibrosis quística.
El grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Micología Humana y Animal (ISHAM) ha realizado este documento de consenso para el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
La metodología utilizada para el desarrollo del documento ha sido mediante método Delphi modificado (dos rondas online y una reunión presencial) por un grupo internacional de expertos. Se definió consenso como aproximadamente ⩾70% de acuerdo o desacuerdo. Los términos “recomendar” y «sugerir» se utilizaron cuando el consenso fue aproximadamente ⩾70% y <70%, respectivamente.
Como pautas a destacar del documento se recomienda realizar pruebas de detección de sensibilización a Aspergillus fumigatus mediante IgE específica del hongo, en todos los adultos con diagnóstico de asma grave y en los niños con asma difícil de tratar.
La mayoría de los expertos consideraron que los criterios deben ser simples y permitir la identificación y diferenciación de ABPA y MBPA.
La micosis broncopulmonar alérgica (MBPA) es un síndrome similar a la ABPA causado por hongos distintos del A. fumigatus. Se recomienda considerar su diagnóstico en aquellos con una presentación similar a la ABPA, pero con IgE de A. fumigatus normal. Además, el diagnóstico de MBPA requiere el aislamiento repetido del hongo causante en el esputo.
Hubo consenso de los expertos en realizar las siguientes pruebas inmunológicas ante la sospecha de ABPA: IgE e IgG específicas de A. fumigatus, IgE total sérica y recuento de eosinófilos en sangre periférica.
Los criterios actuales de diagnóstico de ABPA son: presentar unas condiciones predisponentes, con una demostración obligatoria de sensibilización fúngica e IgE total sérica ⩾500 IU·mL−1 y dos de los siguientes: IgG específica para hongos positiva, eosinofilia en sangre periférica ⩾500 cells·μL−1 o presentación radiológica compatible en la tomografía computarizada (TC) de tórax (bronquiectasias, tapones mucosos, moco de alta atenuación u “opacidades fugaces”) (Figura 1 y Figura 2).
La IgE total refleja la actividad de la enfermedad y es una herramienta de seguimiento esencial en la ABPA. La disminución de los valores séricos de IgE total durante el tratamiento y el último valor registrado durante la estabilidad clínica se denomina «nueva línea de base». Un incremento de ⩾50% de la igE respecto a los valores basales indica una exacerbación.
La IgE específica de A. fumigatus se propone como una buena herramienta de diagnóstico para la sensibilización a Aspergillus, dada su mayor sensibilidad (99–100%) respecto a la prueba cutánea de Aspergillus (88–94%).
Los eosinófilos están implicados en la patogénesis de la ABPA, por lo que se recomienda realizar un recuento de eosinófilos en sangre cuando exista sospecha de la enfermedad (corte de 500 células·μL-1).
El galactomanano es un componente vital de la pared celular del Aspergillus y la detección del antígeno de galactomanano en suero ha sido aprobada para el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar invasiva. Sin embargo, dada la escasa precisión de las pruebas de galactomanano sérico en ABPA, el grupo de expertos no recomendó su uso para diagnosticar ABPA.
La TC de tórax se utiliza para identificar las bronquiectasias y los tapones mucosos en los pacientes con sospecha de ABPA. El moco de alta atenuación, high-attenuation mucus (HAM) es una característica patognomónica que se encuentra en un subconjunto de pacientes con ABPA. Durante el seguimiento el grupo de expertos no recomienda utilizar la TC sino la radiografía de tórax. Se ha añadido otro hallazgo relevante en la radiografía de tórax, las “opacidades fugaces”, dada su alta especificidad para diagnosticar ABPA.
La broncoscopia se puede utilizar para obtener muestras microbiológicas, sin embargo, al tratarse de un procedimiento invasivo, la mayoría de los expertos no recomendaron el uso rutinario en el diagnóstico de ABPA. Se recomienda realizar una broncoscopia en pacientes con sospecha de ABPA/ MBPA en las siguientes situaciones: 1) diagnóstico incierto, 2) en aquellos con sospecha de MBPA donde los cultivos de esputo no son diagnósticos o no se pueden obtener, 3) hemoptisis inexplicable, o 4) en pacientes con sospecha de infección crónica (infección por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas) antes de iniciar glucocorticoides sistémicos.
El consenso incluye una nueva clasificación de la ABPA, en la que se han eliminado las etapas numeradas y se conservan cinco categorías: ABPA aguda, respuesta, remisión, ABPA dependiente del tratamiento y ABPA avanzada.
Respecto a la clasificación radiológica se incluyen cinco clases: ABPA sin bronquiectasias (ABPA-S), ABPA con bronquiectasias (ABPA-B), ABPA con tapones mucosos (ABPA-MP), ABPA con moco de alta atenuación ABPA-HAM y ABPA con fibrosis pleuropulmonar crónica ABPA-CPF (Figura 2).
La Figura 3 recoge las novedades más importantes en el manejo terapéutico de la ABPA, que son:
- No se recomienda tratar con fármacos sistémicos a los pacientes asintomáticos con ABPA. La decisión de tratamiento debe ser individualizada.
- Se recomienda la monoterapia con prednisolona o itraconazol oral para el tratamiento de la ABPA aguda (recién diagnosticada o exacerbada).
- La dosis recomendada de corticoides en la ABPA aguda es prednisolona 0,5 mg/kg/día durante 2 a 4 semanas con una pauta descendente durante 4 meses.
- Se recomienda tratar las exacerbaciones agudas de ABPA de la misma manera que la ABPA recién diagnosticada.
- Se utilizará la combinación de prednisolona e itraconazol solo para el tratamiento de las exacerbaciones recurrentes de la ABPA (⩾2 exacerbaciones/episodios en los últimos 1 a 2 años).
- Los fármacos biológicos no son la primera opción para tratar la ABPA.
Las exacerbaciones de la ABPA se caracterizan por un empeoramiento mantenido durante ⩾ 2 semanas de los síntomas o la aparición de nuevos infiltrados radiológicos, junto con un aumento de la IgE sérica total de aproximadamente un 50% por encima de la IgE “basal” del paciente.
Respecto a la evaluación de la respuesta al tratamiento se recomienda que se realice a las 8 a 12 semanas. Una buena respuesta al tratamiento requiere una mejora significativa en los síntomas (medido por puntuación de Likert o escala visual analógica ⩾ 50%), en las imágenes radiológicas, junto con al menos una reducción del 20% en la IgE total sérica. No se recomienda utilizar para la evaluación de la respuesta la IgE e IgG específicas de A. fumigatus ni la cifra de eosinófilos en sangre periférica.
Las nuevas directrices del ISHAM ayudarán a lograr una uniformidad en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ABPA.
Comentario
La publicación de la actualización de la Guía de práctica clínica de la ABPA/ MBPA por el grupo de trabajo ISHAM era necesaria debido a los avances en las pruebas diagnósticas para la ABPA desde que se publicara la anterior guía en el año 2013, y su actualización posterior en el 2016.
Las nuevas directrices introducen una serie de cambios diseñados para identificar más casos de ABPA, permitiendo al paciente recibir el tratamiento adecuado. Uno de los cambios más importantes realizados es reducir las cifras de IgE total de 1000 UI/mL a 500 UI/mL.
La identificación y el tratamiento temprano de ABPA son cruciales para prevenir la progresión de las bronquiectasias.
Para el diagnóstico de la ABPA es importante documentar la sensibilización al hongo implicado (usando IgE específica al hongo), y demostrar la actividad inmunológica (IgE total sérica elevada). Además de los componentes esenciales, la presencia de otras características, incluida IgG específica de hongos, eosinofilia en sangre periférica e imágenes consistentes, confirma el diagnóstico de ABPA. Es importante destacar que la presencia de HAM en la TC de tórax es patognomónica de ABPA.
Las limitaciones de este documento son que se utilizó una metodología Delphi modificada y la tercera ronda no fue anónima. Respecto a la distribución geográfica de los participantes de los 39 expertos que trabajaron en el documento, casi la mitad de ellos eran de la India. Finalmente, la mayoría de las recomendaciones se basaron en consenso y no en evidencia debido a la falta de evidencia en muchas áreas.
Figura 1. Criterios de consenso para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de aspergilosis/micosis broncopulmonar alérgica (ABPA/MBPA).
Figura 3. Manejo terapéutico por etapas de los pacientes con aspergilosis/micosis broncopulmonar alérgica (ABPA/MBPA).
