Artículo seleccionado: Sanjay Ramakrishnan, Richard E K Russell, Hafiz R Mahmood, et al. Lancet Respir Med. 2024;27:S2213-2600(24)00299-6. Doi: 10.1016/S2213-2600(24)00299-6.
Revisión: Ana Gómez-Bastero Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Palabras clave: exacerbaciones eosinofílicas, asma, EPOC, benralizumab
Resumen:
Las exacerbaciones tanto en el asma como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suponen un gran impacto a nivel global, aumentando la morbi-mortalidad. En los últimos años, con la llegada de las terapias biológicas se ha producido una mejora en la prevención de las exacerbaciones con la reducción de estas. Sin embargo, no hay avances para el tratamiento agudo de las exacerbaciones, donde los glucocorticoides sistémicos son el pilar del tratamiento de las mismas, a pesar de tener una mayor probabilidad de efectos secundarios, una posibilidad de fracaso del tratamiento (en al menos el 30% de las exacerbaciones) y que los ciclos de los glucocorticoides sistémicos están asociados con mayor riesgo de mortalidad.
Concretamente, la inflamación eosinofílica se describe en hasta el 30% de las exacerbaciones de la EPOC y en casi el 50% de las exacerbaciones del asma. De esta manera, hay estudios controlados que han demostrado la utilidad del recuento de eosinófilos en sangre para identificar pacientes que no necesitan glucocorticoides sistémicos. Sin embargo, en pacientes con elevado recuento de eosinófilos en sangre, en quienes existe un mayor riesgo de exacerbaciones, no hay alternativa a los glucocorticoides sistémicos.
Es por ello, que surge el estudio ABRA (the Acute exacerbations treated with BenRAlizumab), ensayo clínico fase 2, doble ciego, doble simulación, aleatorizado y controlado con placebo en dos centros hospitalarios de Reino Unido para valorar la eficacia de benralizumab en dosis única en el tratamiento de una exacerbación eosinofílica, tanto en EPOC como en asma, en comparación con el tratamiento estándar con prednisolona. Pacientes reclutados directamente desde el servicio de urgencias o un pool de pacientes que contactaban directamente con el equipo investigador al presentar una exacerbación, siendo aleatorizados si presentaban un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300/μL en una proporción 1:1:1: grupo PRED: un comprimido de prednisolona 30 mg vía oral durante 5 días y una dosis de una inyección subcutánea de placebo; grupo BENRA: un comprimido de placebo vía oral durante 5 días y una dosis de 100 mg de benralizumab subcutáneo; grupo BENRA más PRED: un comprimido de prednisolona 30 mg vía oral durante 5 días y una dosis de 100 mg de benralizumab subcutáneo.
Los pacientes fueron evaluados a los 7, 14, 28 y 90 días desde la aleatorización, donde los objetivos primarios fueron la tasa de fracaso del tratamiento dentro de los 90 días y la puntuación total de síntomas mediante escala visual analógica (EVA) a los 28 días. Se midieron otras variables secundarias: riesgo de fracaso del tratamiento dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización, tiempo hasta el fallo de tratamiento, variables funcionales (FEV1, PEF), síntomas (ACQ-7, ACT, MRC, CAT) y calidad de vida (AQLQ, EuroQoL).
Se incluyeron 158 pacientes: 86 mujeres (54%) y 72 hombres (46%) con una edad media de 57 años (rango, 18-84). Todos los pacientes eleatorizados completaron el periodo de seguimiento. Hubo 88 (56%) pacientes con asma, 51 (32%) con EPOC y 19 (12%) con asma y EPOC. 63 pacientes (40%) fueron clasificados como nunca fumadores, 80 (51%) fueron clasificados como exfumadores y 15 (9%) como fumadores activos. El FEV1 (L) postbroncodilatador medio fue de 2,1 L (DE 0,9) y el porcentaje de FEV1 previsto en situación estable fue del 71,8% (23,9). Casi todos los pacientes (156 [99%]) estaban en tratamiento con glucocorticoides inhalados antes de la aleatorización; 23 (15%), 20 (13%) y 113 (72%) paciente tomaban glucocorticoides inhalados en dosis baja, media y alta, respectivamente. Las características de los pacientes fueron similares entre los tres grupos de tratamiento.
Hubo 39 (74%) fracasos del tratamiento en el grupo PRED, 25 (47%) en el grupo BENRA y 22 (42%) en el grupo de tratamiento BENRA más PRED. Hubo una diferencia significativa en las proporciones de fracasos del tratamiento entre PRED y BENRA agrupado (a favor de BENRA agrupado, OR 0,26 [IC del 95% 0,13-0,56]; p = 0,0005). Los síntomas según la escala EVA total a los 28 días fueron significativamente mejores en el grupo BENRA combinado en comparación con el grupo PRED (diferencia de medias de mínimos cuadrados, 49 mm [IC del 95 % 14-84]; p = 0,0065) (Tabla 1). Para los objetivos primarios no hubo diferencia entre el grupo BENRA o BENRA más PRED. Obteniéndose que el número necesario a tratar con BENRA combinado para prevenir un fracaso del tratamiento fue 4.
El tiempo transcurrido hasta el primer evento de fracaso del tratamiento dentro de los 90 días fue significativamente más largo en el grupo BENRA combinado que en el grupo PRED (HR 0,39 [IC del 95 % 0,25–0,61], log-rank p=0,0003; Tabla 2). Esto fue independiente de la edad, el sexo, la enfermedad: asma o EPOC, el FEV1 inicial o los biomarcadores en la exacerbación: recuento de eosinófilos en sangre y fracción exhalada de óxido nítrico.
No obteniéndose diferencias en el tiempo transcurrido hasta el primer fracaso del tratamiento dentro de los 90 días entre BENRA y BENRA más PRED (HR 0,76 [IC del 95 % 0,43–1,36], log-rank p=0,68).
Comentario:
El estudio ABRA muestra que, en los pacientes con una exacerbación eosinofílica de asma o EPOC, una única inyección subcutánea de benralizumab, con o sin un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos (prednisolona oral) redujo los fracasos del tratamiento, prolongó el tiempo hasta el primer evento y mejoró los síntomas respiratorios y la calidad de vida en comparación con la terapia estándar con glucocorticoides orales.
La selección de benralizumab para el tratamiento agudo parte de la rapidez en la reducción del recuento de eosinófilos, la duración de acción del fármaco y un perfil de seguridad satisfactorio.
Se trata de un estudio novedoso siendo el primero que se centra en la eosinofilia como rasgo tratable durante una exacerbación, lo que nos lleva a intentar fenotipar el perfil inflamatorio de las exacerbaciones de nuestros pacientes; suponiendo una alternativa terapéutica a los pacientes con asma y EPOC ante una exacerbación eosinofílica.
