Small airways in asthma: From inflammation and pathophysiology to treatment response.
Articulo seleccionado: Siora A, Vontetsianos A, Chynkiamis N, Anagnostopoulou C, Bartziokas K, Anagnostopoulos N, Rovina N, Bakakos P, Papaioannou AI. Small airways in asthma: From inflammation and pathophysiology to treatment response. Respir Med. 2024 Feb;222:107532. doi:10.1016/j.rmed.2024.107532. Epub 2024 Jan 14. PMID: 38228215.
Revisor: Dra. Tamara Hermida Valverde, Servicio de Neumología Hospital Central Universitario de Asturias.
Palabras clave: asma, pequeña vía aérea, respuesta al tratamiento.
Resumen:
La vía aérea pequeña (VAP) se caracterizan por tener un diámetro interno menor a 2 mm y constituye un sitio importante de patología e inflamación en el asma. Se estima que la disfunción de la VAP puede ocurrir antes de la aparición de síntomas, anomalías espirométricas y hallazgos de imagen, caracterizándolas así como “la zona tranquila o silenciosa” de los pulmones. A pesar de su importancia, la medición y cuantificación de la disfunción de la VAP presenta un desafío considerable debido a su inaccesibilidad en las mediciones funcionales habituales, principalmente debido a su tamaño y localización periférica. Se han propuesto varias pruebas de función pulmonar para su evaluación, incluida la oscilometría de impulsos, el lavado de nitrógeno, la pletismografía corporal, así como pruebas de imagen.
Sin embargo, ninguno de estos métodos se ha establecido como el “patrón oro” definitivo, por lo que se debe utilizar una combinación de ellos para una evaluación eficaz. Los tratamientos para el asma parecen modificar también a varios parámetros de la VAP. Los tratamientos biológicos emergentes muestran resultados prometedores en la reducción de la inflamación y la remodelación de estas vías más periféricas, lo que aporta evidencia de posibles alteraciones en la progresión y los resultados de la enfermedad. Estas nuevas terapias
tienen implicaciones no solo en los aspectos clínicos del asma, sino también en sus aspectos inflamatorios y funcionales.
Se pueden detectar cambios inflamatorios en todo el árbol bronquial en pacientes asmáticos, aunque pueden ocurrir diferenciaciones en la extensión y composición entre las vías respiratorias grandes y distales, en estas últimas las paredes externas parecen estar más inflamadas en comparación con las paredes internas, ya que tienen una mayor densidad de linfocitos, eosinófilos y neutrófilos y una mayor expresión de ARNm de interleucina (IL) -4, IL-5 y eotaxina. Por el contrario, en las vías respiratorias grandes predomina una inflamación más central de la pared de las vías respiratorias. Además, esta respuesta inflamatoria puede conducir a cambios estructurales que causan engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y aumento de la matriz intersticial, con la consiguiente oclusión luminal por moco en pacientes asmáticos.
En esta revisión el objetivo es resumir la evidencia publicada sobre el papel de la VAP en el asma, las técnicas disponibles sobre la evaluación de la misma y los datos sobre el impacto de las terapias disponibles para el asma a este nivel.
Comentario:
Es bien sabido que medir y cuantificar la disfunción de las vías respiratorias pequeñas puede ser un gran desafío debido a la relativa inaccesibilidad de la región desde las mediciones funcionales. Hasta la fecha, no existe ninguna prueba con valores de corte universalmente aceptados para evaluar la presencia y gravedad de la afectación de las vías respiratorias pequeñas en el asma. La obstrucción a este nivel se asocia con una mayor resistencia de las vías respiratorias, obstrucción prematura y atrapamiento de aire, dependencia exagerada del volumen de la limitación del flujo de aire y falta de homogeneidad de la ventilación. En consecuencia, las pruebas funcionales que miden estos parámetros podrían ser indicadores útiles para la detección y cuantificación de la disfunción de la VAP. La revisión más reciente sobre la prevalencia de la afectación de VAP en asmáticos adultos en todos los rangos de gravedad, concluyó un porcentaje en torno al 50- 60 %, incluso en pacientes con enfermedad más leve [5].
Los métodos empleados hasta el momento para evaluar la vía aérea pequeña se resumen en la tabla 1, e incluyen la espirometría, la oscilometría de impulsos, la pletismografía, el lavado de nitrógeno o pruebas de imagen como la tomografía computerizada de alta resolución, la resonancia magnética hiperpolarizada, técnicas de medicina nuclear como gammagrafía SPECT y PET, el óxido nítrico exhalado (FeNO) o el condensado del aliento exhalado (EBC).
Si evaluamos los efectos del tratamiento del asma sobre la pequeña vía aérea, en cuanto a los medicamentos inhalados, es bien sabido que cuanto menor es el diámetro de la molécula, más fácil pueden llegar a las vías respiratorias distales, algo demostrado con LABA/ICS y LABA/ICS/LAMA, con evidencia que respalda su eficacia mejorando el deterioro de las vías respiratorias pequeñas, al contrario de lo que sucede con el LAMA en monoterapia.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) han demostrado una reducción significativa del atrapamiento aéreo y de síntomas, incluso en ausencia de alteraciones en los parámetros funcionales convencionales, algo que no se ha demostrado con los inhibidores de la 5- lipoxigenasa.
Los nuevos tratamientos biológicos parecen tener un efecto beneficioso sobre la inflamación y remodelación de la VAP, mostrando resultados prometedores y proporcionando evidencia de la alteración de la progresión de la enfermedad y el resultado no solo en el espectro clínico, sino también en el inflamatorio y funcional. Además, tanto Omalizumab como Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab y Tezepelumab han demostrado mejoría en alguna de las formas de medir la afectación de la VAP en la bibliografía publicada (bien sea en IOS, FeNO, TAC, etc).
Aunque actualmente existe un interés creciente en el desarrollo de métodos que evalúen la función de las vías respiratorias pequeñas, todavía se necesita más investigación para el desarrollo de pruebas que sean más específicas, asequibles y ampliamente disponibles.
Bibliografía:
- Hamid, Y. Song, T.C. Kotsimbos, E. Minshall, T.R. Bai, R.G. Hegele, et al., Inflammation of small airways in asthma, J. Allergy Clin. Immunol. 100 (1997) 44–51.
- J. Haley, M.E. Sunday, B.R. Wiggs, H.P. Kozakewich, J.J. Reilly, S.J. Mentzer, et al., Inflammatory cell distribution within and along asthmatic airways, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158 (1998) 565–572.
- L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J. Stocks, Measurement of lung volumes by plethysmography, Eur. Respir. J. 10 (1997) 1415–1427
- McNulty, O.S. Usmani, Techniques of assessing small airways dysfunction, Eur Clin Respir J 1 (2014).
- S. Usmani, D. Singh, M. Spinola, A. Bizzi, P.J. Barnes, The prevalence of small airways disease in adult asthma: a systematic literature review, Respir. Med. 116 (2016) 19–27.
- M. Kew, K. Dahri, Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma, Cochrane Database Syst. Rev. 2016 (2016) CD011721.
- R. Zeidler, E.C. Kleerup, J.G. Goldin, H.J. Kim, D.A. Truong, M.D. Simmons, et al., Montelukast improves regional air-trapping due to small airways obstruction in asthma, Eur. Respir. J. 27 (2006) 307–315.
- G. Brusselle, G.H. Koppelman, Biologic therapies for severe asthma, N. Engl. J. Med. 386 (2022) 157–171
