¿Es realmente más prevalente la apnea del sueño en el asma?

Comentario del Experto: Dra. Mar Mosteiro Añón. Unidad de asma especializada. Jefa de sección de trastornos del sueño y Ventilación domiciliaria. Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo

Palabras clave: apnea del sueño, asma, prevalencia

Introducción
Recientemente Ignasi Español et al¹ hacen una excelente revisión de la evidencia disponible sobre la asociación entre asma y apnea del sueño (AOS), así como de los efectos fisiopatológicos de interacción bidireccionales entre ambas entidades. Resaltan como la prevalencia de AOS incrementa con la gravedad del asma, alcanzando el 88% al 95% en casos de asma grave según estudios basados en PSG^2-4. Oscullo⁴ en su revisión narrativa refuerza esta asociación y de nuevo informan de prevalencia del 49’5% de AOS en asma. Sin embargo, en las unidades de asma no observamos tasas de AOS del 50–90% en pacientes no seleccionados, lo que obliga a cuestionar en qué medida estas cifras derivan de confusores (obesidad, poliposis, sexo, uso de corticosteroides) y de la heterogeneidad metodológica (uso de cuestionarios, polisomnografía/poligrafía y sesgos significativos en los criterios de inclusión)

La cuestión es si corregidos los factores de riesgo para ambas, principalmente obesidad, ¿tienen los asmáticos mayor riesgo de padecer AOS? ¿Cuál es la prevalencia de AOS moderado-grave en relación con el resto? 

Este texto revisa críticamente el metaanálisis disponible y las series clínicas, integrando datos poblacionales sobre IAH para contextualizar la magnitud real del problema y valorar cuánto del “exceso” de prevalencia atribuido al asma puede deberse a sesgo de selección.

Prevalencia de AOS en población general y en asma   
Los estudios poblacionales muestran una elevada prevalencia de IAH ≥5 que incrementa con la edad y la pandemia de la obesidad. Tomando como referencia para el análisis los dos estudios europeos más recientes, un IAH≥5 está presente en 84% de los hombres y 61% de las mujeres⁵; con tasas para apnea moderada-grave (IAH≥15) del 50% y 23% respectivamente. Cuando evaluamos mujeres⁶ con IMC>30, la tasa es 84% y 54% para IAH≥5 y ≥15 respectivamente. (ver tabla). Teniendo en cuante estas cifras en población general, veamos los datos de estudios en asma.

El meta-análisis disponible más relevante sobre este binomio es el de Kong⁷ que reporta que los asmáticos tienen 2,64 veces más riesgo de AOS que los no asmáticos. En este trabajo para el cálculo de la prevalencia de AOS confirmada se incluyen 9 estudios, con 22-60 pacientes en 8 de ello; en 3 los pacientes presentan síntomas nocturnos sospechosos de AOS, en 4 incluyen sólo asmáticos graves con mal control (en uno sólo corticodependientes); solo dos tienen cuentan con “grupo control”. Las prevalencias de AOS moderada- grave (IAH≥15) va del 16-51%, no superando de forma clara las cifras observadas en población general con edad e IMC comparables (ver tabla).  Julien et al² comparan 26 pacientes con asma grave con 26 controles y encuentran una prevalencia de AOS moderada a grave (IAH≥15) muy superior en asma grave (88% vs 31%).

Kong⁷ en el cálculo de la odds ratiopara OSA diagnosticada por estudio de sueñosólo pudo incluir dos estudios. En el primer trabajo⁸ se analizan 752 asmáticos, la prevalencia real de AOS confirmada fue solo del 8%, pese a un 38% con IMC ≥30; la prevalencia basada en cuestionarios fue 28% (dentro de lo esperable); considerando más específico de AOS la presencia de síntomas nocturnos en ausencia de síntomas durante el día, esto sólo se da en el 9’7% de la muestra. El trabajó concluyó que el riesgo de AOS definido por cuestionario así como el diagnóstico histórico de AOS, se asociaron con síntomas de asma diurna persistente. Sabemos que los asmáticos duermen peor sin correlación con el IAH y puntúan más en escala de Epworth⁹.

El segundo trabajo¹⁰ es un subanálisis de la cohorte de sueño de Wisconsin, en el seguimiento a 4 años, 22 de 81 participantes (27%) con asma experimentaron AOS incidente a los 4 años en comparación con 75 de 466 participantes (16%) sin asma; el riesgo relativo ajustado por sexo, edad, cambio en IMC y otros factores. (RR) fue de 1,39. Ahora bien, el IAH inicial era de 1’1 en asmáticos y 0’7 en no-asmáticos y a los 4 años: 5’6 (+-5’5) vs 4 (+- 6’4) respectivamente, por lo que la tasa de AOS moderado-grave se deduce muy baja; sólo se indicó CPAP 5% y 3% de cada grupo al final de seguimiento. De nuevo parece que,- sin negar la conexión fisiopatológica entre asma y AOS-, el impacto clínico real es muy inferior al estadístico, y sobre todo se limita a un riesgo para AOS en rango leve.

Cuando se considera la obesidad, el metaanálisis⁷ mostró una diferencia de medias significativa en el IMC entre los asmáticos con OSA y aquellos sin OSA, apuntando a que la coexistencia de OSA en pacientes asmáticos se asocia de manera robusta con un mayor grado de obesidad.

En el Registro italiano¹¹ de asma, con 1823 pacientes con datos de sueño, encuentran 20’5% de ronquido y 5’5% de AOS. Cifras incluso inferiores a lo esperable.

Por otro lado la prevalencia de diagnóstico de asma en series de AOS^9,12disminuye desde los sujetos sin AOS hacia aquellos con AOS leve-moderada y grave.

Conclusión
La relación del asma como inductor y potenciador de AOS, es mucho menor de lo que sugieren algunas series clínicas, y parece circunscribirse principalmente a AOS en rango leve. Las tasas extremas de IAH≥5 o ≥15 reportadas en algunos estudios no reflejan la epidemiología real del asma, sino el impacto del sesgo de selección. En las pocas cohortes comparables, el asma muestra un incremento moderado en riesgo para IAH≥5, pero este efecto no parece extenderse a IAH≥15 ni traducirse en una mayor relevancia clínica.

Ahora bien, esta interpretación epidemiológica no debe hacernos perder de vista la relevancia clínica del binomio asma–AOS, especialmente en el contexto de obesidad. La coexistencia de AOS puede contribuir al mal control del asma. Con asma o sin asma la prevalencia de AOS es extraordinariamente elevada y debemos mantener un alto índice de sospecha y realizar el cribado adecuado de AOS en todo paciente con obesidad y asma, especialmente si grave y no controlada.

TABLA

Referencias

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2. Julien JY, Martin JG, Ernst P, Olivenstein R, Hamid Q, Lemière C, Pepe C, Naor N, Olha A, Kimoff RJ. Prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea in severe versus moderate asthma. J Allergy Clin Immunol. 2009 Aug;124(2):371-6. doi:10.1016/j.jaci.2009.05.016. PMID:19560194.
3. Al-Lawati F, Al-Mubaihsi SM, Jayakrishnan B, Rizvi S, Al-Abri MA. Obstructive sleep apnea in patients with severe asthma: Prevalence and association between severity and asthma control. Ann Thorac Med. 2022 Apr-Jun;17(2):118-23. doi:10.4103/atm.atm_375_21. PMID:35651898; PMCID:PMC9150658.
4. Oscullo G, Gómez-Olivas JD, González-Barcala FJ, Martínez-García MÁ. What is the role of asthma in obstructive sleep apnea? A narrative review. J Asthma. 2025 Jul;62(7):1112-8. doi:10.1080/02770903.2025.2469322. PMID:39992016.
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