Revisor: Dr. Carlos Cabrera. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Artículo seleccionado: Santi Nolasco, Melanie Kjarsgaard, Sylvia Lauks et al. Clinical Remission by a Comprehensive Severe Asthma Management Strategy Guided by Airway Inflammometry and Bioimaging. Am J Respir Crit Care Med. Vol 211, Iss 9, pp 1622–1635, Sep 2025.
Resumen
La remisión clínica, definida como un objetivo de tratamiento multicomponente que incluye evitar los corticosteroides sistémicos, es una meta ambiciosa en el manejo del asma grave. Históricamente, cuando las decisiones de tratamiento se guían solo por los recuentos de eosinófilos en sangre y la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO), solo alrededor del 30% de los pacientes logran la remisión clínica.
El objetivo de este estudio retrospectivo a 24 meses fue evaluar la efectividad de una estrategia de tratamiento integral e individualizada para lograr la remisión clínica en pacientes con asma grave. El estudio analizó datos recopilados prospectivamente de un total de 178 pacientes adultos con asma grave tratados en el programa de Asma Grave en St. Joseph’s Healthcare Hamilton, Canadá, entre enero de 2016 y enero de 2024.
La estrategia de manejo se personalizó según la patobiología individual del paciente, utilizando una evaluación clínica integral y mediciones avanzadas en el esputo, como anticuerpos o inmunoglobulinas, así como bioimágenes con TAC o resonancia magnética funcional (RM). Estas mediciones guiaron las terapias antiinflamatorias, biológicas, antibióticas, inmunomoduladoras y la termoplastia bronquial.
Las decisiones terapéuticas se basaron en un algoritmo que utilizaba recuentos de eosinófilos en esputo para ajustar la dosis de corticosteroides (buscando <3% de eosinófilos) y para seleccionar los tratamientos biológicos.
Bioimágenes: La tomografía computarizada (TC) para la puntuación de tapones mucosos y la RM funcional de 129Xe se utilizaron para evaluar el moco y guiar la termoplastia bronquial.
Se definió la remisión clínica como la ausencia de exacerbaciones durante 24 meses, la no utilización de corticosteroides orales (OCS) y la presencia de síntomas parcial o bien controlados (puntuación ACQ-5 <1.5).
En los resultados, utilizando la definición principal (tres criterios: sin exacerbaciones, sin OCS, síntomas controlados), el 66.3% de los pacientes lograron la remisión clínica. Al incluir un cuarto criterio de estabilización de la función pulmonar (disminución del FEV1% <5% desde el inicio), fueron el 61.6% los que lograron la remisión clínica. Si se aplicaban criterios más estrictos (ACQ-5 <0.75 y FEV1 >80% predicho), la tasa de remisión fue del 29.1%. Cabe destacar que el 89.9% de los pacientes estuvieron libres de exacerbaciones, el 83.1% estuvieron libres de corticosteroides orales y el 78.1% tuvieron síntomas parcial o bien controlados. La función pulmonar se estabilizó o mejoró en el 85.4% de los pacientes
Comentario
Este estudio es un acercamiento a la medicina personalizada tal y como debe ser concebida. Demuestra que es factible alcanzar la remisión clínica en un alto porcentaje de pacientes con asma grave (66.3% según la definición principal a los 24 meses) mediante una estrategia de manejo altamente personalizada y guiada por biomarcadores avanzados. Sin embargo, el éxito del estudio está intrínsecamente ligado a una serie de factores que limitan severamente su viabilidad y aplicabilidad en la práctica clínica general. Presenta una tremenda complejidad técnica, logística y de recursos, haciendo que la implementación fuera de centros especializados sea extremadamente difícil. Hay que tener en cuenta que son estos los motivos que hacen que el estudio sea unicéntrico (Ontario). Por ejemplo, para el estudio de la inflamometría de la vía aérea, se requiere el análisis detallado y estandarizado de esputo inducido para contar eosinófilos y gránulos de degradación de los mismos, midiendo en casos difíciles un panel de hasta 12 citocinas. Otro punto de complejidad son las imágenes. El uso de TC o de RM funcional está al alcance de muy pocos en la práctica clínica habitual. Otro dato a tener en cuenta también es la cantidad de recursos económicos que consumen este tipo de técnicas, que en ocasiones incluyen hasta una secuenciación del exoma para mutaciones.
Otro tipo de puntos débiles son los relacionados a la metodología. Al ser un estudio con análisis retrospectivo y carecer de un grupo de control, de aleatorización o de enmascaramiento, no podemos afirmar la superioridad de este acercamiento en relación a los grupos tratados de forma estándar.
Algunas consideraciones metodológicas pueden hacer que el éxito del esquema sea mayor que en la práctica clínica real. Por ejemplo, adjudicar dupilumab como terapia biológica a todos los sujetos con un FENO mayor a 50 ppb aumentará la eficacia del mismo. También hay que tener en cuenta que en el estudio, un pequeño porcentaje de la muestra (un 3,5% aproximadamente) fue derivado a un tratamiento combinado, algo que no se suele permitir en nuestro ámbito por motivos económicos.
No obstante, este tipo de estudios tiene un interés relevante por el camino que muestran en el tratamiento del asma grave. La medicina personalizada tiene que ir más allá de algunos pocos biomarcadores si queremos obtener el mayor beneficio posible con los medicamentos disponibles, evitando así los fracasos y los switch, que aumentan las probabilidades de una pobre respuesta posterior. A pesar de las limitaciones que muestra el trabajo, marca claramente la idea a perseguir en el tratamiento del asma grave no controlado. Mayor especificidad y tratamientos totalmente personalizados.
