Challenges in treating patients with comorbid asthma and bronchiectasis
Revisora: Dra. Tamara Hermida Valverde. Servicio de Neumología Hospital Central Universitario de Asturias.
Artículo seleccionado: Cazzola M, Calzetta L, Matera MG, Rogliani P, Patella V. Challenges in treating patients with comorbid asthma and bronchiectasis. Respir Med. 2025 Mar; 238:107957. doi: 10.1016/j.rmed.2025.107957. Epub 2025 Jan 21. PMID: 39848410.
Palabras clave: Asma, Bronquiectasias, Overlap, Tratamiento.
Resumen
El manejo de pacientes con diagnóstico de asma y bronquiectasias requiere un enfoque individualizado, basado en una evaluación integral del perfil clínico del paciente, incluyendo la gravedad del asma y la extensión de las bronquiectasias. Los corticosteroides inhalados (ICS) suelen estar indicados, pero su uso debe monitorizarse cuidadosamente debido al riesgo de infecciones respiratorias. En pacientes con asma bien controlada y bronquiectasias estables, puede considerarse una reducción progresiva de la dosis de ICS.
La coexistencia de asma y bronquiectasias es cada vez más reconocida en la práctica clínica. Aunque tradicionalmente consideradas entidades distintas, diversos estudios han demostrado que hasta un 80 % de los pacientes con asma grave pueden presentar bronquiectasias en estudios de imagen, especialmente aquellos con fenotipos no eosinofílicos o neutrofílicos [1,2]. A su vez, según datos del registro europeo EMBARC, aproximadamente un tercio de los pacientes con bronquiectasias tienen diagnóstico concomitante de asma [1].
Esta combinación se asocia con un fenotipo clínico más complejo, con mayor carga sintomática (tos crónica, disnea, esputo persistente), incremento de exacerbaciones, uso más intensivo de glucocorticoides sistémicos y mayor tasa de hospitalización [3]. La inflamación neutrofílica característica de las bronquiectasias se superpone a la inflamación eosinofílica del asma, generando un entorno de inflamación crónica, daño estructural e infecciones recurrentes [3].
En cuanto a la inflamación, el asma suele estar mediado por una respuesta T2-high predominantemente eosinofílica, mientras que las bronquiectasias están marcadas por una inflamación neutrofílica, aunque también pueden cursar con eosinofilia en algunos casos [2]. Figura 1.
Los corticosteroides inhalados son fundamentales en el tratamiento del asma, donde representan el eje terapéutico principal. En bronquiectasias, sin embargo, su uso es más controvertido debido al riesgo potencial de infecciones respiratorias, en especial colonización por Pseudomonas aeruginosa [4]. Pese a ello, en el contexto de pacientes con asma eosinofílica y bronquiectasias concomitantes, su retirada puede asociarse con un mayor riesgo de exacerbaciones y hospitalización [1].
Respecto a los broncodilatadores, los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) son eficaces en ambos contextos, aunque su indicación en bronquiectasias suele estar reservada a pacientes con obstrucción persistente. Los LAMA han mostrado utilidad como tratamiento añadido, tanto en asma grave como en fenotipos obstructivos de bronquiectasias. La combinación LABA/LAMA puede considerarse en pacientes con disnea relevante y evidencia de obstrucción al flujo aéreo, aunque faltan estudios específicos en esta población.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) pueden emplearse en el asma como tratamiento complementario, especialmente en pacientes con rinitis alérgica asociada, pero su uso en bronquiectasias no está bien definido y debe ser cauteloso. Por su parte, los macrólidos pueden desempeñar un papel dual, con propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias, particularmente valiosas en pacientes con bronquiectasias y exacerbaciones frecuentes [5].
Uno de los principales focos de debate sigue siendo el uso de ICS en el solapamiento asma-bronquiectasias, ante el riesgo de sobreinfecciones. Sin embargo, los datos del EMBARC indican que su omisión en pacientes con asma grave podría comprometer el control de la enfermedad y aumentar el riesgo de eventos graves [1].
En el ámbito de las terapias biológicas, los anti-IL5 (como mepolizumab y benralizumab) han demostrado eficacia en pacientes con asma eosinofílica y bronquiectasias concomitantes, con reducción de exacerbaciones, mejoría del control clínico y disminución de eosinófilos periféricos [6,7]. Asimismo, el tezepelumab (anti-TSLP) y anti-IL-33 están siendo evaluados para pacientes con inflamación mixta o T2-low [8,9].
En cuanto a nuevas terapias, se destaca el potencial de fármacos dirigidos a mecanismos inflamatorios alternativos. Ensifentrina, un inhibidor dual de las fosfodiesterasas 3 y 4 (PDE3/4), ofrece propiedades broncodilatadoras y antiinflamatorias. Por otro lado, brensocatib, un inhibidor de la DPP1 que actúa reduciendo la activación de proteasas neutrofílicas, ha mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos en pacientes con bronquiectasias y riesgo elevado de exacerbación [10,11].
En conjunto, esta revisión subraya la necesidad de una estrategia terapéutica personalizada, basada en el perfil inflamatorio, la carga infecciosa, el fenotipo clínico y la respuesta a tratamientos previos. La evidencia disponible sigue siendo limitada, por lo que se requieren ensayos clínicos específicos que orienten la toma de decisiones en este subgrupo complejo de pacientes con asma grave y bronquiectasias.
Comentario
La coexistencia de asma y bronquiectasias representa un desafío diagnóstico y terapéutico creciente en la práctica clínica diaria. Este artículo de revisión ofrece un análisis riguroso y actualizado sobre esta entidad dual, subrayando la necesidad de un abordaje multidimensional que tenga en cuenta la heterogeneidad inflamatoria, la carga infecciosa y la gravedad clínica.
Uno de los puntos más relevantes es la identificación de solapamientos entre el fenotipo T2-high, característico del asma, y la inflamación neutrofílica propia de las bronquiectasias. Esta combinación confiere a los pacientes una mayor complejidad clínica, con síntomas persistentes, mayor frecuencia de exacerbaciones y una respuesta más difícil de predecir a las terapias convencionales. En este sentido, la revisión destaca la utilidad de una estrategia personalizada basada en biomarcadores, como la eosinofilia sanguínea, IgE o los cultivos de esputo, para guiar las decisiones terapéuticas.
En lo terapéutico, resulta particularmente interesante el análisis comparativo entre tratamientos tradicionales del asma (ICS, LABA, LAMA, LTRA) y su utilidad potencial —aunque no siempre validada— en pacientes con bronquiectasias. El papel controvertido de los corticosteroides inhalados en esta población se aborda de forma crítica: si bien pueden favorecer la colonización bronquial, su omisión en pacientes con asma eosinofílica mal controlada puede ser perjudicial. El equilibrio entre control de la inflamación y riesgo infeccioso exige una monitorización estrecha y reevaluaciones periódicas.
Mención especial merece la incorporación de terapias biológicas anti-T2. Datos procedentes de cohortes observacionales respaldan el uso de anti-IL5 y anti-IL5Rα en pacientes con asma eosinofílica y bronquiectasias, con una mejora significativa del control clínico y reducción de exacerbaciones, incluso en presencia de infecciones crónicas. La entrada de nuevos agentes como tezepelumab o inhibidores de IL-33 abre también nuevas posibilidades para los fenotipos mixtos o T2-low, aunque la evidencia específica en esta población aún es escasa.
Finalmente, el artículo acierta al señalar la necesidad urgente de ensayos clínicos diseñados específicamente para pacientes con solapamiento asma-bronquiectasias, ya que la extrapolación de datos desde poblaciones aisladas puede ser engañosa.
Bibliografía:
1.- E. Polverino, K. Dimakou, L. Traversi, et al., Bronchiectasis and asthma: data from the European bronchiectasis registry (EMBARC), J. Allergy Clin. Immunol. 153 (6) (2024) 1553–1562, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2024.01.027.
2.- A. Shoemark, M. Shteinberg, A. De Soyza, et al., Characterization of eosinophilic bronchiectasis: a European multicohort study, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 205 (8) (2022) 894–902, https://doi.org/10.1164/rccm.202108-1889OC.
3.- W.J. Guan, G. Oscullo, M.Z. He, D.Y. Xu, J.D. G´ omez-Olivas, M.A. Martinez-Garcia, Significance and potential role of eosinophils in non-cystic fibrosis bronchiectasis, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 11 (4) (2023) 1089–1099, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.10.027.
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5.- E. Henkle, J.R. Curtis, L. Chen, et al., Comparative risks of chronic inhaled corticosteroids and macrolides for bronchiectasis, Eur. Respir. J. 54 (1) (2019) 1801896, https://doi.org/10.1183/13993003.01896-2018.
6.- C. Crimi, R. Campisi, S. Nolasco, et al., Mepolizumab effectiveness in patients with severe eosinophilic asthma and co-presence of bronchiectasis: a real-world retrospective pilot study, Respir. Med. 185 (2021) 106491, https://doi.org/ 10.1016/j.rmed.2021.106491.
7.- R. Campisi, S. Nolasco, C. Pelaia, et al., Benralizumab effectiveness in sever eosinophilic asthma with co-presence of bronchiectasis: a real-world multicentre observational study, J. Clin. Med. 12 (12) (2023) 3953, https://doi.org/10.3390/ jcm12123953.
8.- M.G. Matera, J. Ora, P. Rogliani, M. Cazzola, An overview of the preclinical discovery and development of tezepelumab for the treatment of asthma, Expet Opin. Drug Discov. 18 (9) (2023) 951–963, https://doi.org/10.1080/ 17460441.2023.2230885.
9.- J. Allinne, G. Scott, W.K. Lim, et al., IL-33 blockade affects mediators of persistence and exacerbation in a model of chronic airway inflammation, J. Allergy Clin. Immunol. 144 (6) (2019) 1624–1637.e10, https://doi.org/ 10.1016/j.jaci.2019.08.039.
10.- L. Bjermer, K. Abbott-Banner, K. Newman, Efficacy and safety of a first-in-class inhaled PDE3/4 inhibitor (ensifentrine) vs salbutamol in asthma, Pulm. Pharmacol. Ther. 58 (2019) 101814, https://doi.org/10.1016/j. pupt.2019.101814. 11.- M. Cazzola, M.G. Matera, P. Rogliani, L. Calzetta, Brensocatib, Drugs Future 46 (2021) 359–369, https://doi.org/10.1358/dof.2021.46.5.3284620
