La Opinión el Experto: Dra. Astrid Crespo Lessmann. Servicio de Neumología y Alergia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Introducción
A pesar de los frecuentes hallazgos radiológicos que nos aporta la radiología en el asma grave1, el papel de la tomografía computarizada (TC) es discutido, las guías de práctica clínica la recomiendan sólo si se sospecha de complicaciones, para establecer diagnósticos diferenciales de procesos que simulan asma o de entidades asociadas (como por ejemplo las bronquiectasias)2.
La guía de la ERS para el diagnóstico del asma en adultos menciona que la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de los pulmones proporciona un diagnóstico de patologías adicionales en el 40% de los casos en pacientes con asma grave, incluidas bronquiectasias, enfisema y nódulos pulmonares. Asimismo, permite identificar patrones radiopatológicos clásicos como el engrosamiento de la pared bronquial, la distensibilidad de las vías respiratorias, atrapamiento aéreo. Además de identificar fenotipos particulares y ser una herramienta útil para predecir la respuesta a tratamientos y, potencialmente, si las características radiológicas pueden, predecir el riesgo futuro de exacerbación de la enfermedad y el deterioro de la función pulmonar3.
¿Qué información nos aporta la TC en el asma?
- Cuantificación de la gran vía aérea (engrosamiento parietal bronquial)
- Cuantificación de la pequeña vía aérea (atrapamiento aéreo)
- Cuantificación, fenotipificación, localización de los tapones de moco
- Densitometría del parénquima pulmonar
- Comorbilidades (bronquiectasias, traqueomalacia, etc.)
Engrosamiento parietal bronquial
Los estudios post mortem han demostrado que el engrosamiento de la pared bronquial (EPB) está presente en pacientes asmáticos y puede desempeñar un papel fisiopatológico. La incidencia del engrosamiento de la pared bronquial en los pacientes con asma grave oscila entre un 16–92%, media 65%4. No existe una definición objetiva para medirla, esto hace que sea difícil de cuantificar. Sin embargo hay un método validado que se ha utilizado para definir la base del área de la pared (WA), WA corregida por el área de superficie corporal (WA/BSA) y WA%, definido como (WA/área total) x 100 en el bronquio apical del lóbulo superior derecho5.
El EPB ocurre en pacientes con asma y no se limita a aquellos con enfermedad grave, puede estar relacionado con la duración y la gravedad de la enfermedad y el grado de obstrucción del flujo aéreo4-5. En pacientes con asma grave e inflamación no controlada se producen cambios irreversibles de la pared bronquial, definida como remodelación. Esta está asociada con una limitación fija del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar6.
Atrapamiento aéreo
El término “vía aérea pequeña” se refiere a las vías aéreas que tienen un diámetro inferior a 2 mm y que incluyen a los bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios y ductos alveolares7.
La diferencia entre un estudio TC convencional y una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) radica en el grosor de corte y el algoritmo de reconstrucción de las imágenes. En la TC convencional se utiliza un grosor de corte de 8-10 mm, mientras que en la TCAR el grosor de corte es de 1-2 mm. La TCAR es la técnica de elección para estudiar la vía aérea pequeña y esta debe de incluir cortes complementarios espiratorios (dinámicos). Otra de las aplicaciones de la TC en el estudio de las enfermedades de la vía aérea pequeña es la capacidad de cuantificar, mediante programas de software adecuados, las zonas de atrapamiento aéreo, como lo es el análisis de densidad pulmonar7.
Para valorar atrapamiento aéreo se utiliza el concepto de si la atenuación pulmonar es inferior a 856 unidades Hounsfield en la espiración en >15% del área pulmonar8. Un nuevo estudio aplicó un sistema de puntuación de segmentación para evaluar el atrapamiento de aire (AT) en segmentos broncopulmonares de pacientes con asma y clasificó a los pacientes según la gravedad del AT en tres categorías: mínima (0–2 segmentos), limitada (3–9 segmentos) y difusa (>10 segmentos)8.
Tapones de moco
Para valorar los tapones de moco en la TC, esta debe de realizarse sin contraste intravenoso, en inspiración profunda y con un grosor de corte inferior a 1,5mm.
Dunican et al9 elaboró el primer “score” para puntuar la presencia de tapones mucosos en la TC de pacientes con asma. Este cuestionario que ha despertado el interés clínico para valorar el beneficio de algunos tratamientos biológicos para el asma, evalúa la presencia o ausencia de tapones de moco en los segmentos de cada lóbulo pulmonar. Las puntuaciones generadas van desde 0 a 20. De 0,5 a 3,5 se considera una puntuación baja y ≥4 es una puntuación alta. Sin embargo hay que tener en cuenta las limitaciones de este “score”, como por ejemplo que no se tienen en cuenta los tapones mucosos que condicionan una obstrucción parcial, los cuáles podrían tener una repercusión funcional y no permite evaluar la carga total de mocos ya que la puntuación es la misma habiendo uno o múltiples tapones en el mismo segmento.
Huang et al en 202210 analizaron la morfología, el tamaño y la localización de los tapones de moco en 60 TCs de pacientes con asma grave y definió dos fenotipos de mocos basados en su longitud: < 12mm los denominaron cortos o rechonchos y a los > 12mm largos y fibrosos. Así mismo en esta publicación se observó que en comparación con los tapones mucosos de los lóbulos inferiores, los que estaban presente en los lóbulos superiores tenían más probabilidades de persistir durante 3 años y que en comparación con los tapones rechonchos, los tapones mucosos fibrosos tenían más probabilidades de persistir durante 3 años.
Conclusiones y perspectivas futuras
- Las técnicas de imagen juegan un papel determinante en la valoración de los pacientes con asma: complicaciones, fenotipado, diagnóstico diferencial, patologías asociadas, respuesta a tratamientos biológicos.
- En el asma grave hay que valorar el engrosamiento parietal, los tapones mucosos, el atrapamiento aéreo así como la presencia de comorbilidades como las bronquiectasias, entre otras.
- La imagen pulmonar en el asma grave debe avanzar dada la heterogeneidad que tiene la enfermedad.
- Hay que definir consensos unánimes e incorporarlos en las guías de práctica clínica.
- La inteligencia artificial será necesaria y útil en estos pacientes pero se necesita disminuir los costes.
Bibliografía
1- K Ahmad Dar, M Shahid, A Mubeen, R Bhargava, Z Ahmad, I Ahmad, et al. The role of noninvasive methods in assessing airway inflammation and structural changes in asthma and COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2012 Mar;77(1):8-18. doi: 10.4081/monaldi.2012.161.
2- Guía Española para el Manejo del Asma 5.4 (GEMA5.4). Madrid: Luzan 5; 2024. Disponible en: https://www.gemasma.com
3- Louis R, Satia I, Ojanguren I, Schleich F, Bonini M, Tonia T, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Sep 7;60(3):2101585. doi: 10.1183/13993003.01585-2021. Print 2022 Sep. PMID: 35169025
4- Siddiqui S, Castro M, Brightling CE. Imaging. In: Chung KF, Israel E, Gibson PG, eds. Severe Asthma (ERS Monograph). Sheffield, European Respiratory Society, 2019; pp. 113–131 [https://doi.org/10.1183/2312508X.10023218].
5- A Niimi, H Matsumoto, R Amitani, Y Nakano, M Mishima, M Minakuchi, et al. Airway wall thickness in asthma assessed by computed tomography. Relation to clinical índices. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1518-23. doi: 10.1164/ajrccm.162.4.9909044.
6- Kaoruko Shimizu, Masaru Hasegawa, Hironi Makita, Yasuyuki Nasuhara, Satoshi Konno, Masaharu Nishimura. Comparison of airway remodelling assessed by computed tomography in asthma and COPD. Respir Med 2011; 105: 1275–1283. doi: 10.1016/j.rmed.2011.04.007. Epub 2011 Jun 8.
7- Tomás Franquet. Técnicas de imagen en la exploración de la vía aérea pequeña: asma y EPOC. Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 2):20-26. doi: 10.1016/S0300-2896(11)70017-5.
8- Clarus Leung, Monica Tang, Brendan K Huang, Sean B Fain, Eric A Hoffman, Jiwoong Choi, et al. A Novel Air Trapping Segment Score Identifies Opposing Effects of Obesity and Eosinophilia on Air Trapping in Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2024 May 15;209(10):1196-1207. doi: 10.1164/rccm.202305-0802OC.
9- Dunican EM, Elicker BM, Gierada DS, Nagle SK, Schiebler ML, Newell JD, et al.; National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Severe Asthma Research Program (SARP). Mucus plugs in patients with asthma linked to eosinophilia and airflow obstruction. J Clin Invest 2018;128:997–1009. doi: 10.1172/JCI95693. Epub 2018 Feb 5.
10- Huang BK, Elicker BM, Henry TS, Kallianos KG, Hahn LD, Tang M, et al. Persistent mucus plugs in proximal airways are consequential for airflow limitation in asthma. JCI Insight. 2024 Feb 8;9(3):e174124. doi: 10.1172/jci.insight.174124.
