Rasgos tratables y opciones de tratamiento en asma / Treatable traits and treatment options in asthma

Revisora: Dra. Tamara Hermida Valverde, Unidad de Asma, Servicio de Neumología Hospital Universitario Central de Asturias.

Palabras clave: Asma, Rasgos Tratables, Tratamiento.

Autores: Kanabar SS, Pavord ID, Hinks TSC

Referencia: Kanabar SS, Pavord ID, Hinks TSC. Treatable traits and treatment options in asthma. Respir Med. 2026 Apr;254:108736. doi: 10.1016/j.rmed.2026.108736. Epub 2026 Feb 27. PMID: 41763276.

Resumen: 

En la era de la medicina personalizada, el enfoque del manejo del asma ha evolucionado de considerar la enfermedad como un proceso lineal y homogéneo a verla como un conjunto de procesos biológicos complejos con interrelaciones diversas^1-4. El modelo tradicional, donde la exposición a alérgenos induce una inflamación eosinofílica simple, ha demostrado ser insuficiente para explicar la heterogeneidad clínica observada en pacientes con asma difícil y grave. Por ello, se propone el paradigma de los «rasgos tratables», que consiste en dividir las enfermedades de las vías respiratorias en características específicas que sean tanto identificables y medibles, como modificables mediante intervenciones terapéuticas ^3-7. Este enfoque permite una estratificación precisa de los pacientes y el uso eficaz de terapias biológicas dirigidas. El estudio estructura estos rasgos mediante la mnemotecnia «A a E» para facilitar su evaluación en la práctica clínica ^8-11.

A – Hiperreactividad de las vías respiratorias

La broncodilatación farmacológica ha sido el pilar del tratamiento del asma durante más de un siglo ¹². Actualmente, se prefieren los inhaladores de combinación de dosis fija que contienen LABA/ICS (beta-agonista de acción rápida y corticoide inhalado, como formoterol/budesonida) como primera línea de tratamiento. La combinación de un corticoide inhalado (ICS) en cada dosis ayuda a minimizar la falta de adherencia. Existe evidencia sólida de que el uso de estos inhaladores guiado por los síntomas es eficaz para reducir las exacerbaciones y hospitalizaciones en comparación con el uso exclusivo de SABA (beta-agonistas de acción corta). En el asma moderada, el régimen de mantenimiento y rescate (MART) ha demostrado ser superior a los regímenes de dosis fija tradicionales^13-16. Una alternativa para mejorar la adherencia es el uso de combinaciones de acción ultraprolongada de una sola dosis diaria, como fluticasona furoato con vilanterol^17-18.

B – Bronquitis

El asma se caracteriza predominantemente por una inflamación de tipo 2 (T2) impulsada por citoquinas como IL-4, IL-5 e IL-13, y mediada por alarminas epiteliales como TSLP e IL-33. El estudio propone un marco conceptual de dos compartimentos: el «imán» y la «bomba» ^19,20.

– El «Imán» (FeNO): El óxido nítrico exhalado (FeNO) es un biomarcador que refleja la inflamación de la mucosa de las vías respiratorias y la atracción quimiotáctica de los eosinófilos hacia ellas. Los pacientes con FeNO elevado suelen responder bien a los ICS y a biológicos dirigidos a la vía de la IL-4/13 (como dupilumab) o a las alarminas epiteliales (como tezepelumab) ^21,22.

– La «Bomba» (Eosinófilos en sangre): El recuento de eosinófilos en sangre periférica correlaciona con la IL-5 sistémica y representa el pool de células efectoras disponibles. Estos pacientes responden mejor a los corticoides sistémicos o a biológicos dirigidos al eje IL-5/IL-5R (como mepolizumab, benralizumab o reslizumab) ^23-26.

C – Colonización bacteriana

La infección respiratoria crónica de las vías respiratorias inferiores es un rasgo tratable común en el asma grave, identificándose bacterias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis o Streptococcus pneumoniae en el 23-34% de los casos. Esta carga bacteriana suele asociarse con neutrofilia en el esputo y resistencia a los corticoides. Se ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con azitromicina en dosis bajas (500 mg tres veces por semana) reduce significativamente la proporción de pacientes que experimentan exacerbaciones y mejora su calidad de vida. Antes de iniciar este tratamiento, es necesario realizar un cribado mediante electrocardiograma para excluir la prolongación del intervalo QT y descartar infecciones por micobacterias no tuberculosas ^27-29.

D – Daño

Se refiere a la obstrucción fija del flujo aéreo debida a la remodelación de las vías respiratorias. En estos pacientes, la adición de un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o el uso de triple terapia (LABA/LAMA/ICS) proporciona mejoras modestas en la función pulmonar y puede reducir las exacerbaciones graves hasta en un 17% ³⁰.

E – Factores extrapulmonares

– Falta de adherencia: Identificada en el 39-52% de los pacientes con asma grave. El uso de dispositivos de monitorización electrónica (EMD) y la simplificación de los regímenes a una dosis diaria han demostrado mejorar la concordancia ¹.

– Trastornos del patrón respiratorio: Presentes en el 47% de los pacientes con asma difícil, mimetizando a menudo los síntomas del asma. Suelen coexistir con ansiedad y depresión ³¹.

– Obstrucción laríngea inducible (OLI): Afecta al 25% de los pacientes y se caracteriza por una aducción anormal de las cuerdas vocales. El diagnóstico se confirma mediante laringoscopia y el tratamiento se basa en técnicas de logopedia ³².

– Obesidad: Es un factor determinante en la discapacidad por asma. El uso de agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1RA) es una vía prometedora para mejorar el control del asma en pacientes obesos al reducir la inflamación sistémica ³³.

– Tabaquismo y vapeo: El humo del tabaco aumenta los eventos adversos, y el uso de cigarrillos electrónicos interfiere con la homeostasis inmune normal de las vías respiratorias ¹.

Conclusión: El enfoque de los rasgos tratables permite un diagnóstico temprano de comorbilidades y el uso de biológicos que reducen la necesidad de corticoides sistémicos. El futuro del tratamiento incluye biológicos de acción ultraprolongada como el depemokimab (anti-IL-5 de administración semestral) y nuevas moléculas orales como el rilzabrutinib (inhibidor de la BTK), que prometen mejoras rápidas en los síntomas diarios al bloquear la activación de mastocitos y basófilos ^34,.

Comentario:  

Este trabajo consolida el paradigma de los «rasgos tratables», permitiendo una transición real hacia la medicina de precisión en el asma grave. Parece clave  dividir la complejidad de la enfermedad mediante la mnemotecnia «A a E», lo que facilita una evaluación diagnóstica y terapéutica estructurada en la práctica clínica.

Es particularmente valioso el modelo de «imán y bomba», que distingue la inflamación mucosa (FeNO) de la sistémica (eosinófilos en sangre), optimizando la elección de terapias biológicas dirigidas. Además, el enfoque global al abordar la obesidad como principal factor de discapacidad y el uso de azitromicina para la infección bronquial crónica demuestra una visión integral que va más allá de la vía aérea.

Sin embargo, el estudio evidencia limitaciones en la identificación de rasgos como los trastornos del patrón respiratorio o la obstrucción laríngea inducible (OLI), que siguen siendo difíciles de diagnosticar de forma objetiva por la falta de definiciones consensuadas y herramientas específicas.

En conclusión, este planteamiento de modelo integral puede suponer mejoras a nivel clínico y de control de riesgos futuros (exacerbaciones, toma de corticoides sistémicos, etc). Representa una hoja de ruta esencial para una atención personalizada, aunque el diagnóstico de ciertos rasgos extrapulmonares aún requiere matizaciones y estudio.

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