Variación temporal en la efectividad de los fármacos biológicos en asma: modificación del efecto según los cambios en las características de los pacientes

Artículo seleccionado: Tanawin Nopsopon, Alyson Brown, Georg Hahn b , Matthew Rank, Krista F. Huybrechts, Ayobami Akenroye. Temporal variation in the effectiveness of biologics in asthma: Effect modification by changing patient characteristics. Respiratory Medicine 234 (2024) 107802. doi.org/10.1016/j.rmed.2024.107802

Revisión: Dra. Tamara Hermida Valverde. Servicio de Neumología. Hospital Central Universitario de Asturias.

Palabras clave: Asma, Biológicos, Modificación del efecto, Omalizumab, Mepolizumab, Dupilumab, Tezepelumab.

Resumen: 
Se presenta un estudio retrospectivo que evaluó la heterogeneidad de la efectividad de los fármacos biológicos utilizados en asma grave no controlada a lo largo del tiempo, centrándose en cómo los cambios en las características de los pacientes pueden influir en los resultados del tratamiento. Por ello parece crucial comprender si existe alguna modificación del efecto según el tiempo relacionado con la aprobación de nuevos anticuerpos monoclonales para el asma y si las características cambiantes de los pacientes juegan un papel clave en la variabilidad del efecto. [1-4].

Se utilizó una cohorte retrospectiva de pacientes con asma grave de las clínicas Mass General Brigham entre enero de 2013 y septiembre de 2023. Los períodos se clasificaron como “eras:” anti-IgE (2013-2015), anti -IL5 (2016-2018), anti-IL4/13 (2019-2021) o antialarminas (2022-2023). Se evaluó el efecto de cada biológico sobre las exacerbaciones comparando el período de un año antes y después del inicio del tratamiento mediante la regresión de Poisson y la regresión de Cox para el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación.

De 647 pacientes sin tratamiento previo con anticuerpos monoclonales, 165 iniciaron omalizumab, 235 anti-IL5, 227 dupilumab y 20 tezepelumab.

Se clasificó la eficacia de los biológicos en diferentes épocas de aprobación, objetivándose que la eficacia de omalizumab mejoró a medida que se aprobaron más biológicos: tasa de incidencia (TIR) 1,16 [0,94–1,43] era anti-IgE vs. 0,54 [0,37–0,80] era anti-IL4/13-alarmina.  Los mejores resultados se obtuvieron durante la era de aprobación de la IL4/IL13, mientras que la era de la anti-IL5 mostró la menor eficacia. Para los anti-IL5, la efectividad alcanzó su punto máximo en la era anti-IL4/13 (TIR 0,52 [0,42–0,64]) cuando los pacientes tenían un IMC más alto y menos RSCcNP concomitante. Los pacientes con omalizumab en la era anti IL4/13-alarmina tuvieron recuentos de eosinófilos en sangre más bajos y menos rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP).  Dupilumab fue más eficaz en la era anti-IL4/13, antes de la aprobación del tezepelumab (TIR 0,60 [0,50-0,72]), periodo durante el cual los pacientes tenían menos antecedentes de tabaquismo u otras enfermedades pulmonares crónicas, lo que puede haber contribuido a mejorar la respuesta al tratamiento (Figuras 1,2 y 3). Estas diferencias de eficacia observadas sugieren que la selección de los pacientes probablemente no fue óptima en las primeras épocas de tratamiento.

Con todo ello, parecen existir variaciones temporales en la efectividad de los productos biológicos que se explican en parte por el cambio en la población subyacente, particularmente para omalizumab. Aunque tener más opciones se asoció con una mejor selección de pacientes para omalizumab, esto fue inconsistente para otros productos biológicos.

Comentario:  
A medida que se introducen y aprueban nuevos fármacos biológicos, las características de los pacientes también evolucionan. En este estudio puede demostrarse que, en concreto, la eficacia del omalizumab aumentó a medida que se aprobaban más opciones terapéuticas y la heterogeneidad de los efectos del tratamiento podría explicarse en parte por los cambios en las características de los pacientes a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los pacientes que comenzaron anti-IL-5 y dupilumab mostraron más beneficios cuando estuvieron disponibles por primera vez, lo que sugiere que el momento oportuno y la selección de los pacientes son cruciales para optimizar los resultados.

El artículo asume las limitaciones inherentes a los estudios observacionales, como los posibles sesgos y factores de confusión. Por ejemplo, se señala que la confusión residual derivada de variables no medidas, como el óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO) basal, podría afectar a los resultados de eficacia, especialmente en lo que respecta a los anti-IL5 o dupilumab.

Se aboga por un cambio hacia la medicina personalizada en el tratamiento del asma, en el que la comprensión de las características individuales puede guiar la elección del tratamiento biológico para conseguir mejores resultados. [5-8]

Las investigaciones futuras podrían agrupar los datos de los distintos períodos de aprobación de los fármacos para comprender mejor el impacto de los cambios en las características de los pacientes en la eficacia del tratamiento.

Bibliografía: 

1. A.T.Akenroye,J.Heyward,C.Keet,G.C.Alexander,Loweruseofbiologicsforthe treatment of asthma in publicly insured individuals, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 9 (11) (Nov 2021) 3969–3976, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.01.039.
2. A.T. Akenroye, T. Ryan, A. McGill, G. Zhou, J. Shier, J. Segal, Switch patterns in a cohort of individuals with asthma who received omalizumab or mepolizumab therapy, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 11 (3) (Mar 2023) 946–948.e1, https:// doi.org/10.1016/j.jaip.2022.10.047.
3. J.T. Maddux, J.W. Inselman, M.M. Jeffery, R.W. Lam, N.D. Shah, M.A. Rank, Persistence of asthma biologic use in a US claims database, Ann. Allergy Asthma Immunol. : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology 127 (6) (Dec 2021) 648–654, https://doi.org/10.1016/j. anai.2021.04.026.
4. J.W. Inselman, M.M. Jeffery, J.T. Maddux, N.D. Shah, M.A. Rank, Trends and disparities in asthma biologic use in the United States, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 8 (2) (Feb 2020) 549–554.e1, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.08.024.
5. I.D. Pavord, N.A. Hanania, J. Corren, Controversies in allergy: choosing a biologic for patients with severe asthma, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 10 (2) (Feb 2022) 410–419, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2021.12.014.
6. I.D. Pavord, K.R. Chapman, M. Bafadhel, et al., Mepolizumab for eosinophil- associated COPD: analysis of METREX and METREO, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 16 (2021) 1755–1770, https://doi.org/10.2147/copd.S294333.
7. J. Corren, M. Castro, T. O’Riordan, et al., Dupilumab efficacy in patients with uncontrolled, moderate-to-severe allergic asthma, J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 8 (2) (Feb 2020) 516–526, https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.08.050.
8. S.P. Bhatt, K.F. Rabe, N.A. Hanania, et al., Dupilumab for COPD with type 2 inflammation indicated by eosinophil counts, N. Engl. J. Med. 389 (3) (Jul 20 2023)205–214,https://doi.org/10.1056/NEJMoa2303951.