Comentario del experto: Dr. Francisco Casas Maldonado. Servicio de Neumología del Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada.
Palabras clave: moco, asma, EPOC
Referencia, Doi: 10.1183/13993003.02358-2025.
Autores: Fahy JV. Eur Respir J. 2026 May 21;67(5):2502358.
Resumen:
Estudios recientes con tomografía computarizada (TC) han descrito una alta prevalencia de tapones de moco en la vía aérea de pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente en aquellos con obstrucción al flujo aéreo más grave. Además, un porcentaje significativo de tapones de moco de la vía aérea proximal en pacientes asmáticos pueden persistir en la misma localización anatómica hasta 3 años, a pesar de tratamiento con altas dosis de corticosteroides inhalados y orales.
La formación de tapones de moco es un proceso complejo derivado de la interacción entre inflamación de la vía aérea, alteración de la secreción de mucinas y disfunción de la barrera mucociliar que se relaciona con: 1) Hiperplasia e hipertrofia de células caliciformes que, impulsadas principalmente por citocinas como la IL-13 e IL-4 que sobreexpresan el gen MUC5AC, alteran la relación fisiológica MUC5AC/MUC5B y causan una secreción de moco hiperviscoso y adherente; 2) Reclutamiento de eosinófilos por la IL-5 que liberan proteínas catiónicas y ADN extracelular mediante citosis, y trampas extracelulares que forman redes de polímeros que incrementan sustancialmente la densidad, tenacidad y viscoelasticidad del moco; y 3) Compromiso del aclaramiento mucociliar por la pérdida de células ciliadas, la alteración del batido ciliar y el déficit de hidratación del gel mucoso que atrapan el moco en la luz bronquial facilitando la formación y consolidación de tapones de moco.
La atención a los tapones de moco se produjo cuando se analizaron las TC de pacientes asmáticos que habían participado en el programa de investigación sobre Asma Grave SARP-3. Para cuantificar los tapones de moco se ideó un sistema de puntuación que aprovechaba la anatomía del segmento broncopulmonar. A cada segmento se le asignó una puntuación de 1 (tapón de moco presente) o 0 (tapón de moco ausente), y las puntuaciones de cada segmento se sumaron para generar una puntuación total de segmentos con tapón de moco (MPSS) que va de 0 a 20. Idealmente, la puntuación debería automatizarse y para ello se están desarrollando algoritmos basados en inteligencia artificial que identifican y cuantifican los tapones de moco.
La aplicación del MPSS en la investigación sobre asma y EPOC ha permitido determinar la prevalencia, la localización y la persistencia de los tapones de moco. El MPSS también ha ayudado a comprender cómo los tapones de moco se asocian con resultados relacionados con la fisiología pulmonar, la morbilidad y mortalidad, y ha proporcionado un método para determinar cómo responden a diferentes tratamientos.
Los tapones de moco causan obstrucción persistente al flujo aéreo y atrapamiento, con una caída progresiva del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y de la capacidad vital forzada (FVC), que no responden a broncodilatadores. También originan un desequilibrio ventilación/perfusión que condiciona hipoxemia y disnea. Por todo ello, los tapones de moco hoy en día son una diana terapéutica en el asma.
Las características clínicas de los pacientes con asma grave con tapones de moco son mejor conocidas en la actualidad. Sabemos que la tos y la expectoración, generalmente, no distinguen entre pacientes con asma grave que tienen o no tapones de moco. Los pacientes con asma grave con tapones de moco suelen presentar pólipos nasales, eosinofilia periférica y en la vía aérea, así como un FENO (fracción exhalada de óxido nítrico) elevado, lo que indica que los tapones de moco se producen en el contexto de respuestas inmunitarias tipo 2. Además, en comparación con los pacientes con asma grave sin tapones de moco, aquellos con tapones de moco tienen más edad, peor control del asma, más exacerbaciones, mayor uso de corticosteroides orales, más atrapamiento aéreo y peor función pulmonar.
Al igual que en el asma, los tapones de moco en pacientes con EPOC aparecen en las imágenes de TC como opacidades tubulares, ovaladas o redondeadas, se producen con mayor frecuencia en los lóbulos inferiores, se localizan en vías respiratorias segmentarias y subsegmentarias relativamente grandes, y no suelen acompañarse de bronquiectasias o atelectasia.
El sistema de puntuación MPSS descrito en el asma también se ha aplicado para estudiar tapones de moco en tres grandes estudios longitudinales de cohorte en EPOC (SPIROMICS, EPOCGene y ECLIPSE). La prevalencia de pacientes con al menos un segmento con tapón de moco en estas tres cohortes oscila entre el 40% y el 60%, y la mayoría no presentan más tos o producción de esputo que aquellos EPOC sin tapones. Los tapones de moco se asocian con una mayor obstrucción al flujo aéreo, una pérdida acelerada de la función pulmonar, más exacerbaciones y una razón de riesgo ajustada de mortalidad por todas las causas más alta que los pacientes sin tapones de moco. Por todo ello, los tapones de moco también son una diana terapéutica en la EPOC.
En la EPOC, la inflamación de la vía aérea se caracteriza por un aumento de neutrófilos, macrófagos y linfocitos, orquestado tanto por respuestas inmunitarias innatas como adaptativas. En el asma, la inflamación se caracteriza en muchos casos por una respuesta inmunitaria adaptativa tipo 2, que provoca la acumulación de eosinófilos, mastocitos y linfocitos en la vía aérea.
Las citocinas y otras proteínas proinflamatorias secretadas por estas células inflamatorias son mediadores importantes de la remodelación de las vías respiratorias y la formación patológica de moco en el asma y la EPOC. Los reguladores de la expresión génica de la mucina y la hiperplasia de las células caliciformes incluyen la interleucina (IL)-1 e IL-13. IL-1 es una citoquina clave en la respuesta inmunitaria innata que, además de la regulación génica de la mucina, modula la actividad de múltiples canales iónicos en las células epiteliales de las vías respiratorias. IL-13 es una citoquina efectora de una respuesta inmunitaria tipo 2 y tiene efectos pleiotrópicos que regulan la expresión de genes de mucina, canales iónicos, lectinas y mediadores del estrés oxidativo. Estas citocinas y otras proteínas inflamatorias y mediadores provocan la remodelación de la vía aérea tanto en la EPOC como en el asma (ver tabla comparativa de las características de los tapones de moco en el asma vs la EPOC).
El análisis de los tapones de moco de pacientes con asma y EPOC revela un panorama más complejo de eosinófilos y neutrófilos. En estos tapones de moco las células predominantes son las células inmunitarias que son positivas para la peroxidasa eosinófila y la elastasa del neutrófilo. La elastasa puede aumentar la expresión génica de la mucina en células epiteliales, y las peroxidasas de eosinófilos o neutrófilos pueden promover la reticulación de mucinas. Además, los cristales de Charcot–Leyden, derivados de eosinófilos, pueden estimular la infiltración neutrofílica del tapón o la metaplasia de las células del cáliz en el epitelio de la vía aérea. Finalmente, las trampas extracelulares de ADN derivadas de neutrófilos o eosinófilos pueden ser consecuencia de la inflamación local y disfunción celular epitelial causada por los tapones de moco.
Hasta hace poco, los tapones de moco en el asma y la EPOC se consideraban una consecuencia de la inflamación de las vías respiratorias, y se podía confiar en fármacos antiinflamatorios como los corticosteroides para tratarlos. Ahora sabemos que los tapones de moco aparecen con frecuencia en pacientes asmáticos tratados con antiinflamatorios y que requieren un tratamiento específico y diferente.
La inflamación tipo 2 es un importante motor de la formación de tapones de moco que está promovida por IL-4, IL-5 e IL-13 (citocinas tipo 2), así como IL-33 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP). Los tratamientos con anticuerpos monoclonales que inhiben la actividad de las citocinas tipo 2 (mepolizumab, benralizumab y dupilumab) o alarminas (tezepelumab) mejoran el control del asma y la EPOC eosinofílica. Estos tratamientos han sido probados para evaluar su efecto sobre el MPSS, especialmente en pacientes con asma, y los resultados han sido positivos. Tozorakimab, un inhibidor de la IL-33, ha mostrado resultados positivos frente a placebo en el MPSS.
Los tratamientos biológicos no eliminan totalmente los tapones de moco y es probable que sea necesario un enfoque terapéutico diferente asociando tratamientos mucoactivos. Estos tratamientos incluyen medicamentos que disminuyen la inflamación, lisan mucinas (mucolíticos), mejoran la hidratación del moco o disminuyen la infección. Además, los agonistas β-adrenérgicos pueden favorecer la eliminación de tapones de moco aumentando la frecuencia del batido ciliar, y tanto los agonistas β como los antagonistas muscarínicos ayudan debido a su efecto broncodilatador.
En la actualidad no existen fármacos aprobados para el asma o la EPOC que actúen específicamente sobre los tapones de moco.
Tapones de moco en Asma vs. EPOC
| Característica | Asma Grave | EPOC |
| Endotipo e inflamación predominantemente asociada | Inflamación Tipo 2 (T2) mediada por IL-4, IL-5 e IL-13. | Inflamación No-T2 / Neutrofílica (vías Th1/Th17, TNF-α, IL-17, IL-8) o mixta. |
| Perfil de mucinas | Marcado predominio de sobreexpresión de MUC5AC inducida por IL-13. | Elevación de MUC5B junto a MUC5AC, con secreción bronquial mucopurulenta crónica. |
| Componentes estructurales del tapón de moco | Infiltración por eosinófilos, proteínas catiónicas, células epiteliales y ADN. | Infiltración por neutrófilos, mieloperoxidasa (MPO), detritos bacterianos y ADN. |
| Distribución y patrón en la TCAR | Predominio en vías aéreas proximales e intermedias (generaciones 6 a 9). | Distribución más difusa y distal, asociada a enfisema y bronquiolitis. |
| Biomarcadores sistémicos/exhalados correlacionados | Eosinófilos en sangre/esputo y FeNO elevados. | Neutrófilos en esputo, aumento de PCR, IL-6 o biomarcadores de infección/colonización bacteriana. |
| Asociación con complicaciones estructurales | Atrapamiento aéreo focal, remodelado bronquial y bronquiectasias cilíndricas. | Bronquiectasias secundarias, infecciones respiratorias recurrentes y exacerbaciones bacterianas. |
| Respuesta a terapias biológicas | Alta respuesta a anticuerpos monoclonales anti-IL-5/IL-5R, anti-IL-4R/IL-13 o anti-TSLP. | Limitada respuesta a terapias dirigidas a inflamación T2 (salvo en fenotipos con superposición con asma/eosinofilia). |
