Desescalado del tratamiento de mantenimiento en el asma grave controlada con biológicos: del «cuánto puedo añadir» al «cuánto puedo retirar»

Revisor: Daniel Laorden. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Referencia: Plaza V, Soto Campos G, Miralles López JC, Padilla Galo A, Martínez Moragón E, Rodríguez F, et al., on behalf of the Working Group on adjusting maintenance medication in severe asthma with biologics. Expert Opinion and Evidence-Based Review on Maintenance Therapy Step-Down in Patients With Severe Asthma Controlled With Biologics. Open Respir Arch. 2026;8:100577. doi:10.1016/j.opresp.2026.100577

Palabras clave: asma grave, biológicos, desescalado, corticosteroides inhalados, remisión clínica, algoritmo.

Resumen

Las guías GINA 2026 (1) y GEMA 5.5 (2) recomiendan ajustar el tratamiento a la mínima dosis eficaz. Sin embargo, no dicen cómo reducir el tratamiento de mantenimiento en el paciente con asma grave (AG) que ha alcanzado el control con un biológico. Para cubrir este vacío, los autores combinaron una revisión narrativa de la literatura (PubMed, 2015–2025) con cinco reuniones regionales de expertos celebradas entre diciembre de 2024 y marzo de 2025. Participaron 87 especialistas (34 alergólogos y 53 neumólogos) de hospitales de referencia de la Red Española de Asma Grave. Discutieron cuatro preguntas y registraron sus opiniones mediante televoto (61–62 respuestas).

El 82,4 % de los participantes consideró el desescalado un objetivo terapéutico potencial. Como condiciones mínimas para iniciarlo se priorizaron la ausencia de exacerbaciones (puntuación media 9,29/10) y de corticoides orales (9,14). Les siguieron el control de síntomas (7,09), la función pulmonar dentro del rango esperado (5,99) y el bajo uso de medicación de rescate (5,86). FeNO, eosinófilos, adherencia y calidad de vida quedaron en un segundo plano como criterios de inicio, aunque se consideraron útiles en el seguimiento. Sobre la duración del control previo no hubo unanimidad: el 47,2 % consideró suficientes 6 meses, el 41,2 % prefirió 12 meses y el 11,6 % aceptaría 3 meses en casos seleccionados.

La secuencia votada, y trasladada a un algoritmo, es la siguiente:

Figura 1. Secuencia de desescalado del tratamiento de mantenimiento en el asma grave controlada con biológicos. Elaboración propia del revisor, adaptada del algoritmo original propuesto por Plaza et al. (3). CI: corticoide inhalado; Eos: eosinófilos en sangre (células/µL); HRB: hiperrespuesta bronquial; LABA: agonista β₂ de acción prolongada; LAMA: antimuscarínico de acción prolongada.

Comentario

El artículo aborda una pregunta que se plantea a diario en las unidades de asma grave. Una vez que el biológico ha «apagado» las exacerbaciones y hemos retirado los corticoides orales, ¿qué hacemos con el resto del tratamiento? Durante años la lógica del asma grave ha sido acumulativa: dosis altas de CI, LABA, LAMA, antileucotrieno y, finalmente, biológico. Este trabajo invita a recorrer el camino a la inversa. Su principal aportación es convertir una práctica que ya se hace, pero de forma heterogénea y según el criterio de cada clínico, en un algoritmo explícito y aplicable en consulta.

La justificación es sólida. La curva dosis-respuesta de los CI alcanza aproximadamente el 90 % de su efecto máximo con dosis bajas-medias. A dosis altas, en cambio, crece la exposición sistémica y con ella el riesgo de insuficiencia suprarrenal, diabetes, osteoporosis, cataratas y neumonía. Los datos que recogen los autores sobre la persistencia de dosis altas de CI tras iniciar el biológico apuntan en la misma dirección: en una cohorte danesa, la proporción de pacientes con más de 1.600 µg/día de budesonida no se modificó al año. Esto ilustra bien la inercia terapéutica que el artículo pretende corregir.

La evidencia de ensayo clínico: SHAMAL(4). El principal apoyo del algoritmo es el estudio SHAMAL(4) (Jackson et al., Lancet 2024). Es un ensayo fase 4, aleatorizado y abierto, en 168 pacientes con asma grave eosinofílica controlada con benralizumab. El 92% del grupo de reducción logró bajar su CI-formoterol, y el 61 % llegó a usarlo solo a demanda. El 96 % mantuvo la dosis alcanzada hasta la semana 48, y el 91 % no tuvo exacerbaciones durante la fase de reducción. La tasa anual de exacerbaciones al final del estudio fue idéntica en ambos brazos (0,14).

SHAMAL(4) aporta además un matiz que da sentido a una de las recomendaciones más importantes de Plaza et al.(3), la de no retirar el CI por completo. Los pacientes que pasaron a CI-formoterol solo a demanda perdieron 146,7 mL de FEV₁ y aumentaron el FeNO en unos 32 ppb, con una correlación débil pero significativa entre ambos cambios. Los autores lo interpretan como una inflamación tipo 2 no eosinofílica, probablemente mediada por IL-13, que el benralizumab no controla pero que sí responde al CI. Es decir, el eosinófilo explica las exacerbaciones y los síntomas, pero no toda la biología de la vía aérea. Mantener una dosis baja de CI parece, por tanto, una opción prudente. Esto sitúa el algoritmo español más cerca de GEMA 5.5 (2) que de la propuesta de GINA 2026 (1) de CI-formoterol a demanda.

La experiencia de vida real. La carta científica de Arteaga et al. (5) (Arch Bronconeumol 2026), con 25 pacientes tratados con benralizumab durante tres años en el Hospital Universitario La Paz, completa la imagen:

• La reducción de CI a dosis media se consiguió en el 40 %, 56 % y 64 % de los pacientes al primer, segundo y tercer año.
• El uso de LAMA se redujo un 50 % y el de antileucotrienos un 53 %.
• El ACT mejoró, los corticoides orales disminuyeron de forma significativa y el FEV₁ se mantuvo estable.
• Ningún paciente llegó a dosis bajas de CI, y el FeNO no aumentó de forma significativa.

Esta experiencia muestra dos cosas. Primero, que en la práctica real el desescalado es más lento y conservador que en un ensayo, lo que es coherente con visitas cada 6 meses y pacientes con más comorbilidad (en esta cohorte, un 52 % tenía bronquiectasias). Segundo, que la secuencia empleada en consulta (primero LAMA, después CI) no coincide exactamente con la del algoritmo de consenso. El algoritmo de Plaza et al. (3) lo resuelve de forma pragmática, al dejar esa elección al fenotipo del paciente. La carta refuerza además el papel del FeNO como marcador de seguridad durante la reducción del CI, un parámetro que los expertos valoraron más para el seguimiento que para decidir el inicio.

El marco de la remisión clínica. El consenso ACAAI/AAAAI/ATS de Blaiss et al. (6) (Ann Allergy Asthma Immunol 2023) incluye entre sus seis criterios de remisión clínica en tratamiento el uso de CI solo a dosis baja-media. Con ello, el desescalado deja de ser un simple ajuste de comodidad y pasa a formar parte del propio objetivo terapéutico. Hay que recordar, eso sí, que la ATS respaldó esta definición como punto de partida para investigación y no como criterio de práctica clínica. En este contexto, el algoritmo de Plaza et al. (3) puede entenderse como la hoja de ruta para pasar del «paciente controlado con biológico» al «paciente en remisión». Sus criterios de inicio (sin exacerbaciones, sin corticoides orales, síntomas controlados y función pulmonar estable) coinciden casi exactamente con los dominios de las definiciones de remisión.

Limitaciones. Conviene tener presentes varias. En primer lugar, el nivel de evidencia: se trata de un documento de opinión de expertos apoyado en una revisión narrativa, no sistemática, con participantes seleccionados por los coordinadores regionales y un televoto que recogió solo 61–62 respuestas de los 87 clínicos convocados. En segundo lugar, el algoritmo se presenta como independiente del biológico empleado, pero la evidencia prospectiva que lo sustenta (SHAMAL (4), ANDHI-In Practice (7)) procede casi exclusivamente de benralizumab; los propios autores de SHAMAL (4) advierten que sus resultados no son extrapolables sin más a fármacos con otro mecanismo de acción, y recuerdan que con mepolizumab la reducción no programada del CI sí se asoció a más exacerbaciones, por lo que serán necesarios el ensayo ARRIVAL (8) con tezepelumab y estudios equivalentes con anti-IL-4Rα. Por último, los umbrales propuestos para decidir entre retirar el LAMA o reducir el CI (FeNO <25 ppb, eosinófilos <150/µL, FEV₁ ≥80 %) resultan razonables pero no han sido validados prospectivamente, y las cifras de eosinófilos pierden valor en pacientes tratados con fármacos que los depleccionan.

Conclusión. iniciar un biológico no debe suponer añadir un fármaco más a un tratamiento que nadie revisa, sino abrir la oportunidad de simplificarlo. El valor de este documento está en convertir una práctica dispersa en una secuencia explícita, con criterios de inicio, orden de retirada y puntos de reevaluación, además de incorporar consideraciones que rara vez aparecen en los ensayos, como la estacionalidad, la disponibilidad real de consultas o la decisión compartida con el paciente. Conviene, eso sí, aplicarlo sabiendo lo que es: una propuesta de consenso, no una recomendación basada en evidencia prospectiva, y construida sobre datos procedentes en su mayoría de un único biológico. La pregunta que queda abierta es si el algoritmo se comporta igual con fármacos de otro mecanismo de acción y si su aplicación se traduce, a largo plazo, en menos efectos adversos sin coste en control ni en función pulmonar.

Bibliografía

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Available at https://ginasthma.org/2026-gina-strategy-report/ [Accessed September 3, 2026].
2. GEMA 5.5. Guía española para el manejo del asma. Available at: http://www.gemasma.com [Accessed June 16, 2025].
3. Plaza V, Soto Campos G, Miralles López JC, Padilla Galo A, Martínez Moragón E, Rodríguez F, et al. Expert Opinion and Evidence-Based Review on Maintenance Therapy Step-Down in Patients With Severe Asthma Controlled With Biologics. Open Respir Arch. abril de 2026;8(2):100577. doi:10.1016/j.opresp.2026.100577
4. Jackson DJ, Heaney LG, Humbert M, Kent BD, Shavit A, Hiljemark L, et al. Reduction of daily maintenance inhaled corticosteroids in patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab (SHAMAL): a randomised, multicentre, open-label, phase 4 study. The Lancet. enero de 2024;403(10423):271-81. doi:10.1016/S0140-6736(23)02284-5
5. Arteaga M, López-Duque L, Laorden D, Torrado I, Romero-Ribate D, Villamañán E, et al. Inhaled Corticosteroid Reduction Effects on Asthma Outcomes After Three Years of Benralizumab Treatment in Severe Asthma Patients. Arch Bronconeumol. febrero de 2026;62(2):130-2. doi:10.1016/j.arbres.2025.08.001
6. Blaiss M, Oppenheimer J, Corbett M, Bacharier L, Bernstein J, Carr T, et al. Consensus of an American College of Allergy, Asthma, and Immunology, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American Thoracic Society workgroup on definition of clinical remission in asthma on treatment. Ann Allergy Asthma Immunol Off Publ Am Coll Allergy Asthma Immunol. diciembre de 2023;131(6):782-5. doi:10.1016/j.anai.2023.08.609 PubMed PMID: 37690606.
7. Louis R, Harrison TW, Chanez P, Menzella F, Philteos G, Cosio BG, et al. Severe Asthma Standard-of-Care Background Medication Reduction With Benralizumab: ANDHI in Practice Substudy. J Allergy Clin Immunol Pract. junio de 2023;11(6):1759-1770.e7. doi:10.1016/j.jaip.2023.03.009 PubMed PMID: 36948488.
8. AstraZeneca. A multicentre, randomised, open-label, parallel-group, phase IIIb study to assess the potential for tezepelumab-treated patients with severe asthma to reduce background therapy while sustaining asthma control and clinical remission (ARRIVAL). [ClinicalTrials.gov identifier: NCT06473779. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2024 [cited 2026 Sep 22]. Available from: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06473779].