Revisora: Dra. Agnès Hernandez Biette, Unidad de Asma, Servicio de Neumología Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Palabras clave: Asma; obesidad; índice de masa corporal; oscilometría; disfunción de la vía aérea pequeña; exacerbaciones.
Autores: Andrea Portacci, Laura Ventura, Francesco Menzella, Remo Poto, Alvise Berti, Carlo Lombardi, Pasquale Comberiati, Giovanna Elisiana Carpagnano, Zuzana Diamant, Ian M. Adcock, Brian Lipworth, Omar Usmani, Marcello Cottini, Rory Chan
Referencia: Portacci A, Ventura L, Menzella F, et al. Small Airway Dysfunction May Mediate the Association Between Body Mass Index and Severe Asthma Exacerbations. Eur Respir J 2026; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00150-2026).
Resumen
La obesidad es una de las comorbilidades más frecuentes del asma y se asocia con peor control, mayor riesgo de exacerbaciones y peor función pulmonar. Sin embargo, no está completamente aclarado qué mecanismos explican esta asociación. Este estudio evalúa si la disfunción de la vía aérea pequeña (SAD) medida mediante oscilometría de impulsos (IOS) podría actuar como mediadora de la asociación entre el exceso de peso y el riesgo de exacerbaciones graves.
Los autores analizaron los datos de 1.169 adultos con asma incluidos en el Oscillometry Asthma Registry (OAR), procedentes de tres centros de Italia y Reino Unido. La SAD se definió mediante un criterio compuesto que requería simultáneamente R5-20 ≥0,10 kPa/L·s⁻¹, AX ≥1,0 kPa/L y (R5-20)/R5 ≥19%. Se consideró exacerbación grave aquella que requirió al menos tres días de corticoide oral y/o ingreso hospitalario durante los 12 meses previos. Se utilizaron modelos de regresión multivariable, modelos aditivos generalizados (GAM) y análisis de mediación.
Casi la mitad de los pacientes había presentado al menos una exacerbación grave en el año previo y el 42,3% cumplía criterios de SAD. Su prevalencia aumentó de forma progresiva con el IMC: 26,2% en bajo peso, 30,7% en normopeso, 44,5% en sobrepeso, 57,8% en obesidad y 75,6% en obesidad grave (p<0,0001). Los modelos GAM mostraron una relación no lineal, con un empeoramiento más marcado de los parámetros oscilométricos a partir de un IMC aproximado de 28-30 kg/m². Este patrón fue mucho menos evidente en los parámetros espirométricos, incluido el FEF25-75.
La obesidad (IMC ≥30 kg/m²) se asoció de forma independiente con la SAD (OR ajustada 2,11; IC95% 1,56-2,86), y la SAD se asoció a su vez con una mayor probabilidad de exacerbación grave (OR ajustada 2,01; IC95% 1,53-2,65). En el análisis de mediación, la SAD explicó el 26% de la asociación entre obesidad y exacerbaciones utilizando la definición estricta y hasta el 41% con una definición más amplia. Los análisis de sensibilidad, ajustados además por control del asma y tratamientos adicionales, mostraron resultados concordantes, con una proporción mediada del 33-47%.
Conclusiones
Los autores concluyen que la SAD definida mediante oscilometría es frecuente en los pacientes con asma y obesidad y que podría contribuir a explicar parte de su mayor riesgo de exacerbaciones graves. Estos resultados plantean la afectación de la pequeña vía aérea como un posible rasgo tratable en este grupo de pacientes.
Figura 1. Parámetros espirométricos (fila superior) y oscilométricos (filas central e inferior) según categoría de IMC (0=bajo peso, 1=normopeso, 2=sobrepeso, 3=obesidad, 4=obesidad grave). Los parámetros de oscilometría muestran un deterioro progresivo y claro; más evidente que el observado en los parámetros espirométricos . Fuente: Portacci A, et al. Eur Respir J 2026 (doi: 10.1183/13993003.00150-2026).
Comentario
La asociación entre obesidad y peor evolución del asma es bien conocida. El interés de este trabajo está en intentar cuantificar qué parte de esa asociación podría relacionarse con la disfunción de la pequeña vía aérea. Según el análisis de mediación, la SAD explicaría entre un 26% y un 41% de la relación entre obesidad y exacerbaciones graves, dependiendo de la definición utilizada. Este resultado apunta a la afectación distal como uno de los mecanismos que podrían contribuir al mayor riesgo de exacerbaciones en estos pacientes, aunque probablemente intervengan muchos otros factores.
Un hallazgo especialmente interesante es la diferencia entre lo que muestra la oscilometría y lo que refleja la espirometría. Los parámetros oscilométricos empeoran de forma más evidente alrededor de la transición entre sobrepeso y obesidad, en torno a un IMC de 28-30 kg/m², mientras que la espirometría convencional muestra cambios mucho menos claros. Este hallazgo puede tener especial interés en pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan mal control o exacerbaciones recurrentes a pesar de mantener una espirometría relativamente conservada. En estos casos, la oscilometría podría aportar información sobre la afectación de la vía aérea distal que no queda reflejada en la espirometría convencional.
Una de las cuestiones que plantea el estudio es cómo debemos interpretar una oscilometría alterada en un paciente con obesidad. Parte de estos cambios puede corresponder a una verdadera disfunción de la pequeña vía aérea, pero también pueden estar influidos por la reducción de los volúmenes pulmonares y el mayor cierre de la vía aérea asociados a la propia obesidad. Además, el diseño retrospectivo y transversal no permite establecer causalidad ni determinar si la SAD precede a las exacerbaciones o si las exacerbaciones recurrentes contribuyen también a empeorar la mecánica distal. Entre las limitaciones también deben tenerse en cuenta la escasa representación de pacientes con obesidad grave, la falta de información sistemática sobre apnea obstructiva del sueño, adherencia y técnica inhalatoria, y el hecho de que las mediciones se realizaran con una única plataforma de oscilometría.
Los resultados apoyan la utilidad de explorar la pequeña vía aérea en pacientes con asma y obesidad, sobre todo cuando existe discordancia entre la clínica y una espirometría poco alterada. La oscilometría podría aportar en estos casos información que no siempre queda reflejada en las pruebas convencionales. Queda por saber si esta alteración es modificable y, sobre todo, si su mejoría se acompaña de una reducción de las exacerbaciones. Será especialmente interesante conocer si la pérdida de peso modifica los parámetros oscilométricos y si existen estrategias terapéuticas que aporten un beneficio particular en los pacientes con mayor afectación distal.
Figura 2. Marco de mediación: efecto de la obesidad (X) sobre las exacerbaciones (Y) mediado por la SAD (M). a) definición estricta de SAD (mediación 26%); b) definición ampliada (mediación 41%). Fuente: Portacci A, et al. Eur Respir J 2026 (doi: 10.1183/13993003.00150-2026).
