Revisor: Javier Díez Sierra. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Referencia: Lai CC, Chen CH, Wang YH, et al. Association between overuse of short-acting β2-agonists and the risk of major adverse cardiovascular events among patients with asthma. Thorax. 2026. DOI: 10.1136/thorax-2024-222204.
Autores: Lai CC, Chen CH, Wang YH, Wang CY, Wang HC.
Palabras clave: asma, SABA, sobreuso, riesgo cardiovascular, mortalidad
Resumen
El asma constituye una de las enfermedades respiratorias crónicas más prevalentes, afectando a millones de personas en todo el mundo. La inflamación bronquial, junto con la hiperreactividad de la vía aérea, desempeña un papel central en su fisiopatología, por lo que los corticoides inhalados (CI) constituyen la base del tratamiento (1). Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) proporcionan un rápido alivio sintomático, pero carecen de efecto sobre el componente inflamatorio de la enfermedad (2). Esta rápida percepción de beneficio puede favorecer un uso excesivo de la medicación de rescate, fenómeno que se ha asociado de forma consistente con un mayor riesgo de exacerbaciones, utilización de recursos sanitarios y mortalidad (3,4). Por este motivo, las recomendaciones actuales desaconsejan el empleo de SABA como tratamiento aislado y favorecen estrategias de rescate que incluyan tratamiento antiinflamatorio, fundamentalmente dosis bajas de CI-formoterol (5).
El sobreuso de SABA se define habitualmente como la utilización de tres o más cartuchos al año y continúa siendo un fenómeno frecuente en la práctica clínica (6). Los estudios del programa SABINA han mostrado prevalencias elevadas en distintos países europeos; en España, el sobreuso se observa en aproximadamente el 29 %de los pacientes con asma (7). Además de sus consecuencias sobre el control de la enfermedad, el uso excesivo de β2-agonistas puede asociarse con efectos sistémicos, como taquicardia y alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasemia, y estudios previos han sugerido una posible asociación entre estos fármacos y determinados eventos cardiovasculares (8).
Sin embargo, aunque la asociación entre el sobreuso de SABA, las exacerbaciones y la mortalidad está bien establecida, su relación con la aparición de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con asma no está claramente definida. En este contexto, Lai et al. han evaluado la asociación entre el sobreuso de SABA y el riesgo de MACE y mortalidad en una amplia cohorte de pacientes con asma incluida en el programa taiwanés “Asthma Pay-for-Performance”.
El estudio se diseñó como una cohorte retrospectiva utilizando datos del programa taiwanés “Asthma Pay-for-Performance”, vinculados a su base nacional de seguridad social y sanitaria. Se incluyeron 231.970 pacientes asmáticos mayores de 12 años, clasificados según el consumo anual de SABA en uso aceptable (0–2 cartuchos) o sobreuso (≥3 cartuchos). Se excluyeron los pacientes con antecedentes de MACE y se evaluó durante un año la aparición de infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico, ictus hemorrágico y mortalidad. Para reducir las diferencias basales entre ambos grupos se aplicó ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (IPTW), y se realizaron además análisis de relación dosis-respuesta y por subgrupos.
Antes del ajuste, los pacientes con sobreuso de SABA presentaban mayor edad, más comorbilidades, más exacerbaciones previas y mayor uso de tratamiento respiratorio y cardiovascular; tras aplicar IPTW, ambos grupos quedaron equilibrados. Durante el año de seguimiento, la incidencia de MACE fue mayor en el grupo con sobreuso de SABA (2,82 frente a 0,99 eventos por 100 personas-año), con un incremento del riesgo del 25 % tras el ajuste (HR 1,25; IC95 % 1,12–1,39). Esta mayor incidencia acumulada de MACE en los pacientes con sobreuso de SABA se observa de forma gráfica en la Figura 2. Asimismo, se observó un mayor riesgo de mortalidad (HR 1,40), infarto de miocardio no fatal (HR 1,28) e ictus isquémico (HR 1,26), mientras que el incremento del ictus hemorrágico no alcanzó significación estadística. El análisis por categorías mostró una relación dosis-respuesta no lineal, con el mayor riesgo de MACE entre quienes utilizaban 6–8 cartuchos anuales.
Figura 2. Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) según uso aceptable de SABA (0–2 cartuchos/año) o sobreuso de SABA (≥3 cartuchos/año). Reproducida de Lai et al.
Comentario
El principal interés del estudio radica en ampliar las consecuencias asociadas al sobreuso de SABA más allá de sus efectos ya conocidos sobre el control del asma, las exacerbaciones y la mortalidad. La asociación observada con los eventos cardiovasculares sugiere que un consumo elevado de SABA podría identificar a pacientes con un perfil de riesgo global desfavorable. Sin embargo, al tratarse de un estudio observacional, estos resultados no permiten establecer una relación causal directa. El propio sobreuso de SABA puede actuar como marcador de peor control, mayor gravedad de la enfermedad o mayor carga de comorbilidad, factores que podrían contribuir al incremento del riesgo cardiovascular.
Desde el punto de vista clínico, estos hallazgos refuerzan la importancia de monitorizar el consumo de medicación de rescate e identificar precozmente a los pacientes que utilizan tres o más cartuchos de SABA al año. Esta circunstancia debería motivar una reevaluación del control del asma y del tratamiento antiinflamatorio, así como una valoración más amplia de sus comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular.
Entre las principales fortalezas destacan el elevado tamaño muestral, el uso de una base de datos nacional y la aplicación de técnicas de ponderación para reducir las diferencias basales entre los grupos. Además, el estudio analiza tanto los componentes individuales de MACE como la mortalidad y explora la relación entre el número de cartuchos utilizados y el riesgo cardiovascular.
No obstante, existen limitaciones relevantes. La naturaleza retrospectiva del estudio impide establecer causalidad; del mismo modo, no se disponía de información sobre variables clínicas importantes como el tabaquismo o el índice de masa corporal, y la gravedad del asma tuvo que estimarse a partir del tratamiento recibido. Asimismo, no puede excluirse que el sobreuso de SABA refleje un peor estado basal de salud, en lugar de constituir por sí mismo la causa del aumento del riesgo cardiovascular.
Como conclusión, el sobreuso de SABA se asocia con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad en pacientes con asma. Aunque estos resultados no demuestran una relación causal, refuerzan el valor del consumo de SABA como señal de alerta clínica. Su identificación debería impulsar una revisión del control de la enfermedad, la adecuación del tratamiento antiinflamatorio y, especialmente en pacientes de mayor riesgo, una valoración de los factores de riesgo cardiovasculares asociados.
Bibliografía
- O’Byrne P, Fabbri LM, Pavord ID, Papi A, Petruzzelli S, Lange P. Asthma progression and mortality: the role of inhaled corticosteroids. Eur Respir J. 2019 Jul 18;54(1):1900491. doi: 10.1183/13993003.00491-2019. PMID: 31048346; PMCID: PMC6637285.
- Muñoz X, Romero-Mesones C, Cruz MJ. β2-Agonists in Asthma: The Strange case of Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2020 Apr;56(4):204-205. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2019.07.003. Epub 2019 Sep 7. PMID: 31506210.
