Dosis única de budesonida/formoterol turbuhaler frente a salbutamol pMDI para la velocidad del efecto broncodilatador en el asma: un ensayo cruzado aleatorio

Single dose of Budesonide/Formoterol Turbuhaler Compared to Salbutamol pMDI for Speed of Bronchodilator Onset in Asthma: a Randomised Cross-Over Trial

Revisor: Dr. Francisco Javier Callejas González, MD, PhD. Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA).
Autores: Sparks J, Braithwaite I, Weatherall M, Beasley R.
Referencia: Single dose of budesonide/formoterol turbuhaler compared to salbutamol pMDI for speed of bronchodilator onset in asthma: a randomised cross-over trial. Thorax. 2022 Jul 18:thoraxjnl-2022-219052. doi: 10.1136/thorax-2022-219052. Epub ahead of print. PMID: 35851045.
Tema: Efecto del tratamiento de rescate con budesonida/formoterol frente a salbutamol en la velocidad de obtención del efecto broncodilatador en pacientes asmáticos.
Palabras clave: Asma, medicación de rescate, salbutamol, budesonida/formoterol, rapidez de acción.

Resumen

En los últimos años, la combinación de un corticosteroide inhalado con formoterol es el tratamiento inhalado de rescate planteado frente al históricamente utilizado con un agonista beta2 de acción corta (SABA) en aquellos pacientes con asma de cualquier gravedad. Una de las mayores preocupaciones de los usuarios de la monoterapia de alivio con SABA versus a budesonida/formoterol es que aquellos que cambien de un SABA a budesonida/formoterol no logren un alivio de los síntomas tan rápido y eficaz¹.

El tratamiento de alivio con budesonida-formoterol es superior al tratamiento de alivio con agonistas beta2 de acción corta (SABA) en adultos y adolescentes con asma, en todos los rangos de gravedad del asma, respecto a la reducción de exacerbaciones^2-8. Según esta evidencia, GINA recomienda que la combinación ICS-formoterol sea el tratamiento de alivio preferido para adultos y adolescentes con asma de cualquier gravedad^9,10.

Recientemente se ha demostrado que dosis repetidas, 200 μg de salbutamol produce una mayor magnitud de broncodilatación aguda que budesonida/formoterol 200/6 μg en adultos con asma estable¹¹. Y este estudio pretende comparar la magnitud de la broncodilatación después de 2 minutos de administración de una dosis única de salbutamol 200 μg y budesonida/formoterol 200/6 μg, con la hipótesis de que la eficacia broncodilatadora de budesonida/formoterol no es inferior a la de salbutamol.

Así, se planteó en Nueva Zelanda un ensayo de no inferioridad, doble ciego, cruzado, unicéntrico y controlado con placebo. Los adultos con asma estable fueron asignados al azar a diferentes órdenes de dos regímenes de tratamiento: dos aplicaciones de placebo mediante MDI y una aplicación de budesonida/formoterol 200/6 μg mediante turbuhaler; y una aplicación de turbuhaler placebo y dos aplicaciones de 100 μg de salbutamol mediante MDI. La medida de resultado primaria fue el FEV1 después de 2 minutos y las medidas de resultado secundarias incluyeron el FEV1, la puntuación de la escala de disnea mBorg y la Escala Analógica Visual para la disnea a los 30 minutos.

Se asignaron al azar cuarenta y nueve de 50 participantes potenciales. Un participante se retiró después de la primera visita de intervención y otro no pudo ser aleatorizado debido a las restricciones de COVID-19. Ver figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujos del informe del ensayo

El cambio medio (DE) con respecto al valor inicial del FEV1 2 minutos después de la administración del tratamiento con budesonida/formoterol y salbutamol fue de 0,08 (0,14) L, n=49 y 0,17 (0,18) L, n=48, respectivamente, media (IC del 95 %) con una diferencia pareada de − 0,097 L (− 0,147 a − 0,047), p=0,07, frente a un límite de no inferioridad de − 0,06 L (el FEV1 en cada momento para las intervenciones de budesonida/formoterol y salbutamol se muestra en la figura 2). En el análisis secundario, el FEV1 a los 30 minutos fue menor para budesonida/formoterol en comparación con salbutamol, diferencia (IC 95%): − 0,10 (− 0,12 a − 0,08) L, p<0,001, y no hubo diferencias en la puntuación de la Escala Visual Analógica (EVA) o la puntuación de la escala de disnea mBorg entre ambos tratamientos.

Figura 2. Evolución temporal del FEV1 de budesonida/formoterol y salbutamol.

Los hallazgos obtenidos tienen varias implicaciones clínicas principales:

1. La primera es que para las mediciones del FEV1 a los 30 minutos del estudio, el FEV1 fue mayor con salbutamol, aunque es poco probable que este menor grado de broncodilatación con budesonida/formoterol en comparación con salbutamol cuando se administra en estas dosis relativas recomendadas en la práctica clínica tenga importancia clínica.
2. La segunda implicación clínica es que los autores no pudieron identificar diferencias en el grado de mejoría en el grado de disnea subjetiva resultante de budesonida/formoterol en comparación con salbutamol cuando se administra a estas dosis. Estos datos brindan confianza para poder plantear la transferencia de salbutamol a budesonida/formoterol como terapia de alivio, como recomienda GINA (y también GEMA).
3. La tercera se relaciona con los resultados previamente demostrados en otros estudios anteriores respecto al beneficio en la reducción de las exacerbaciones graves con el tratamiento con budesonida/formoterol 200/6 μg una vez en comparación con salbutamol 100 μg × 2^2,3,12.

Aunque los autores muestran que este estudio no ha mostrado evidencia de no inferioridad en un punto límite de −0,06 L para la diferencia entre budesonida/formoterol 200/6 μg en comparación con salbutamol 200 μg para el FEV1 a los 2 min, al no existir diferencias en la percepción de disnea, concluyen que siendo poco probable que la mayor eficacia con budesonida/formoterol se relacione con la velocidad de aparición o la magnitud de sus efectos broncodilatadores agudos en comparación con salbutamol, sí puede ser relevante una contribución de su mayor duración de acción. Además, estos hallazgos refuerzan la importancia del componente ICS del tratamiento de alivio para el control de las exacerbaciones, pero también en los cambios en los síntomas.

Comentario

Este es el primer estudio que compara la velocidad de aparición de la broncodilatación de budesonida/formoterol y salbutamol, de gran importancia clínica debido al uso recomendado de budesonida/formoterol como terapia de alivio en el asma.

Aunque los resultados obtenidos respecto a la mejoría en el efecto broncodilatador no muestran no inferioridad, sí parecen no existir diferencias en cuanto a los síntomas como la disnea, según Borg y EVA, lo que sí refuerza el uso de la combinación frente al SABA, dados también los efectos beneficiosos demostrados respecto a la prevención de exacerbaciones y la mayor seguridad en relación a los efectos adversos.

En cualquier caso, convendrían estudios posteriores más amplios que confirmen los hallazgos obtenidos.

Bibliografía

1. Sparks J, Braithwaite I, Weatherall M, Beasley R. Single dose of budesonide/formoterol turbuhaler compared to salbutamol pMDI for speed of bronchodilator onset in asthma: a randomised cross-over trial. Thorax. 2022 Jul 18:thoraxjnl-2022-219052. doi: 10.1136/thorax-2022-219052. Epub ahead of print. PMID: 35851045.
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10. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management: treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents. Eur Respir J 2019;53:1901046.
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