Cardiopulmonary exercise testing in patients with asthma: What is its clinical value?
Respir Med. 2020;167:105953.doi: 10.1016/j.rmed.2020.105953.
Autores:
Boutou AK, Daniil Z, Pitsiou G, Papakosta D, Kioumis I, Stanopoulos I.
Revisor:
Dra. Sandra Dorado Arenas
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao. Galdakao (Bizkaia)
Palabras clave: prueba de ejercicio cardiopulmonar, asma, actividad física, síntomas, calidad de vida, asma inducida por el esfuerzo, hiperinsuflación dinámica
Resumen
Los síntomas de asma pueden desencadenarse o intensificarse durante el ejercicio. Además, los pacientes asmáticos a menudo presentan limitaciones para la actividad física, disminución de la capacidad en el ejercicio, disnea de esfuerzo y fatiga, lo cual repercute en la calidad de vida y en la severidad y control del asma. En este contexto, la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) es una técnica dinámica y no invasiva que proporciona una evaluación completa de la fisiología del ejercicio, ya que valora la respuesta cardiopulmonar, neuromuscular, hematopoyética y metabólica durante un ejercicio físico máximo o submáximo. De este modo, la presente revisión resume la actual evidencia acerca de la utilidad de la PECP en los pacientes asmáticos, tanto en su diagnóstico como en la evaluación funcional y de intervenciones terapéuticas, si bien es cierto que no se trata de una revisión sistemática basada en los métodos de Cochrane, sino que se ha llevado a cabo una búsqueda en PubMed/MEDLINE con los términos relacionados y una posterior selección de artículos más relevantes.
El ejercicio físico requiere una función integradora de los sistemas cardiovascular y ventilatorio con el objetivo de satisfacer la demanda metabólica y respiratoria de los músculos que se contraen. En la práctica clínica, la PECP cada vez es más utilizada para determinar el nivel de capacidad de ejercicio, la severidad de la sintomatología al esfuerzo y los potenciales factores de intolerancia al ejercicio, los cuales no se pueden valorar objetivamente mediante otros tipos de pruebas más baratas y de más fácil realización como son el test de marcha de 6 minutos y el test de “shuttle”. En las enfermedades respiratorias crónicas, la limitación para el ejercicio parece darse por mecanismos mecánicos, fisiológicos y psicológicos.
Se conoce la amplia utilización de la PECP en la evaluación clínica y fisiológica de la EPOC, pero existe escasa literatura científica de su impacto en el asma. Predominantemente, se ha empleado para el diagnóstico de broncoconstricción inducida por el ejercicio en pacientes tanto asmáticos conocidos (presente en un 80-90%) como no asmáticos conocidos (prevalencia del 10-20%), pero esta técnica también es útil para la valoración de la capacidad de ejercicio, identificación de hiperinsuflación dinámica, limitación ventilatoria u otras limitaciones no-ventilatorias tales como enfermedad isquémica cardiaca, desacondicionamiento o miopatía periférica y evaluación de cambios clínico-funcionales tras una intervención terapéutica farmacológica o no-farmacológica.
Comentario
Es llamativo que en la patología asmática dispongamos de una amplia gama de pruebas funcionales a las que otorgamos un gran peso en la práctica clínica habitual, pero que se haya dejado relegada la PECP, teniendo en cuenta que, por un lado, es la prueba más completa en cuanto a la evaluación fisiológica multidimensional de la respuesta ante el ejercicio físico, que frecuentemente desencadena sintomatología en nuestros pacientes, y por el otro, nos interesa mucho mejorar la tolerancia al mismo y potenciar su realización regular. Además, sabiendo que en la otra patología respiratoria obstructiva de vía aérea es tan valiosa, podemos inferir su utilidad y validez en la patología asmática, ya que tiene más rasgos en común con la EPOC (incluso existe solapamiento asma-EPOC en algunos pacientes) que otras patologías respiratorias como las de patrón intersticial y las de vasculatura pulmonar, en las que se ha ido incluyendo también esta prueba en la práctica clínica habitual.
Parece que aunque pueda darse limitación al flujo espiratorio durante el ejercicio, la actividad en los asmáticos principalmente se finaliza por fatiga periférica. No obstante, en pacientes de mayor severidad, puede darse una obstrucción ventilatoria significativa, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación, descenso del VO2 máximo o menor tiempo de resistencia. Además, se han descrito en la literatura otras posibles respuestas anormales, como acidosis metabólica temprana, incremento de la desigualdad ventilación/perfusión y de la tensión de oxígeno alveolo-arterial o un elevado espacio muerto.
El papel más conocido de la PECP en el asma recae en el diagnóstico de broncoconstricción inducida por ejercicio, pero al realizar la prueba deberíamos disponer de la máxima similitud de características ambientales respecto a la práctica de deporte habitual, como, por ejemplo, administrar aire frío o determinado grado de humedad al paciente. No obstante, hay factores como la presencia de contaminantes o alérgenos que no podemos estandarizar.
Asimismo, teniendo en cuenta que la obesidad se asocia a una mayor prevalencia y a un mal control del asma, sería interesante conocer la respuesta fisiológica de estos pacientes durante el ejercicio físico, con el fin de programar una intervención terapéutica eficaz (probablemente un entrenamiento de actividad física) para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, a los que las terapias farmacológicas no suelen controlar de modo óptimo. Igualmente, las personas obesas suelen llevar una vida sedentaria, lo que fomentará el desacondicionamiento y, por tanto, la disnea de esfuerzo.
Asimismo, las personas con asma de mayor gravedad tienden a ser más sedentarias por temor a los síntomas, por lo que también se favorece el desacondicionamiento. Estos pacientes más graves precisan además más corticoterapia sistémica, que provoca una miopatía con menor fuerza muscular en extremidades. Por otro lado, si la PECP descarta una limitación ventilatoria y confirma un desacondicionamiento, facilitaría la reducción de las dosis de corticoterapia y sus consecuentes múltiples efectos adversos, así como la programación de una rutina de actividad física como plan terapéutico.
Otro concepto interesante a estudiar y que parece frecuente en el asma es la hiperinsuflación dinámica, es decir, el incremento transitorio del volumen pulmonar al final de la espiración y la reducción del volumen de reserva inspiratorio respecto a los valores en reposo. Se asemeja, por tanto, a lo que ocurre en la EPOC, lo que es lógico, ya que ambas enfermedades respiratorias son obstructivas de vía aérea.
Por otro lado, al igual que en los pacientes EPOC, la PECP nos facilita la programación de un plan de actividad física individualizado para cada paciente asmático, predominantemente para los de grado de severidad moderado o grave, además de valorar los efectos tras su implantación y redefinición de la pauta de entrenamiento. Igualmente, la PECP podría medir la efectividad de otras terapias, incluso farmacológicas.
En definitiva, la evidencia científica actual se basa en estudios de escaso tamaño muestral y predominantemente realizados en asmas de grado leve o moderado. Por tanto, se precisan estudios prospectivos que incluyan a una mayor población –niños y adultos–, todos los grados de severidad de asma, evalúen el VO2 máximo y dispongan de sujetos controles emparejados por similares características sociodemográficas. Asimismo, gracias a la PECP, es posible valorar también los factores no pulmonares que impliquen una limitación para la actividad física. De este modo, podríamos conocer cuál es la mínima diferencia clínicamente importante de los parámetros que nos ofrece la PECP en los pacientes asmáticos, así como su asociación con la actividad física diaria, la calidad de vida y la distancia en el test de marcha de 6 minutos.
