Differentiation of adult severe asthma from difficult-to-treat asthma
Artículo seleccionado
Von Bülow A, Backer V, Bodtger U, Søes-Petersen NU, Vest S, Steffensen I, Porsbjer C
Differentiation of adult severe asthma from difficult-to-treat asthma –Outcomes of a systematic assessment protocol.
Respiratory Medicine. 145, 2018, 41-47.
Revisora
Dra. Nuria Marina Malanda
Unidad de Asma Grave. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo (Bizkaia)
Tema: Asma grave y asma difícil de tratar.
Palabras clave: asma difícil de tratar, gravedad.
Resumen
Este estudio trata de establecer si los pacientes con asma difícil de tratar padecen realmente asma grave. Las guías clínicas recomiendan diferenciar el asma difícil de tratar del asma grave, pero esto puede ser complejo, y sigue siendo desconocido hasta qué punto esta distinción se puede lograr en la práctica clínica. Este trabajo tiene como objetivo evaluar en qué grado una evaluación sistemática permite una diferenciación entre el asma difícil de tratar y el asma grave en los pacientes que reciben atención especializada y tratamiento del asma en últimos escalones.
Se evaluaron todos los pacientes adultos con asma atendidos en cuatro clínicas respiratorias durante un año prospectivamente. Pacientes con asma difícil de controlar según criterios ERS/ATS se sometieron a una evaluación sistemática para diferenciar a los pacientes con asma grave de aquellos con otras causas que ocasionan un mal control del asma: confirmación objetiva del diagnóstico de asma, evaluación de comorbilidades y posibles barreras en el tratamiento (adherencia, mala técnica de inhaladores).
En general, se examinaron 1.034 pacientes con asma, de los cuales 175 (16,9%) tenían asma difícil de controlar. De estos, 117 aceptaron la inclusión y completaron la evaluación. El diagnóstico de asma se confirmó objetivamente en el 88%. La adherencia subóptima (42,5%), los errores del inhalador (31,5%) y las comorbilidades no gestionadas (66,7%) fueron comunes. Después de la evaluación primaria, el 12% (14/117) cumplió con los criterios estrictos para el asma grave. Además, el 56% (66/117) se clasificaron instantáneamente como asma difícil de tratar debido a una mala técnica del inhalador o mala adherencia. Finalmente, se identificó un grupo del 32% (37/117) con pacientes que presentaban buena adherencia y que mostraban correcta técnica de inhaladores, pero tenían comorbilidades no controladas.
Los autores concluyen que solo una minoría de pacientes con asma difícil de controlar tenía asma grave después de la evaluación sistemática. Sin embargo, la categorización estricta de asma grave frente a difícil de tratar parece plantear un reto.
Comentario
Los pacientes con asma grave experimentan baja calidad de vida, frecuentes hospitalizaciones y mayor riesgo de efectos adversos graves causados por altas dosis de terapia para el asma. Además, hay nuevos tratamientos biológicos que representan alternativas terapéuticas prometedoras para estos pacientes, pero son caros y solo efectivos en algunos casos. La revisión sistemática, recomendada por directrices ERS/ATS, consistía en 3 visitas, en las que se realizaba confirmación objetiva del diagnóstico de asma, exclusión de diagnósticos alternativos, evaluación de adherencia y de técnica del inhalador e identificación de exposiciones y comorbilidades.
En los resultados obtenidos en el estudio se observa que más de la mitad de los pacientes presenta un asma mal controlada difícil de tratar, y sólo un grupo menor, asma grave.
De esta forma, observamos que la evaluación sistemática es imprescindible en este grupo de pacientes, dado que la mayoría tiene causas tratables de este mal control. La mayor parte de los casos presentaban mala técnica de los inhaladores o mala adherencia al tratamiento. Este es un dato muy importante que debemos trabajar con sesiones de educación intensiva en estos pacientes con el objetivo de mejorar el control de su enfermedad, evitar agudizaciones y ahorrar costes. De ahí la importancia de crear unidades especializadas en asma grave en las que puedan utilizarse los recursos necesarios para esta evaluación así como los medios para solventar los problemas detectados. Asimismo, los tratamientos biológicos están enfocados para este subgrupo de pacientes asmáticos con asma grave pero, por ello, es imprescindible una correcta evaluación y categorización previa al inicio de estos tratamientos, que suponen un coste elevado.
