Controlled Trial of Budesonide–Formoterol as Needed for Mild Asthma

Controlled Trial of Budesonide–Formoterol as Needed for Mild Asthma

Controlled Trial of Budesonide–Formoterol as Needed for Mild Asthma

 

Artículo seleccionado:

 

Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, Harrison T, Houghton C, Oldfield K, Papi A, Pavord ID, Williams M, Weatherall M; Novel START Study Team.

N Engl J Med 2019; 380: 2020-30.

 

Revisor:

Dr. Manuel Castilla Martínez

Servicio de Neumología. Hospital Los Arcos del Mar Menor. Murcia

Tema: Eficacia del uso de una combinación de budesonida y formoterol a demanda para la reducción de exacerbaciones en el asma leve.

Palabras clave: asma leve, tratamiento, exacerbaciones.

 

Resumen

Las guías nacionales e internacionales recomiendan un tratamiento escalonado del asma basado en el incremento gradual de la dosis de medicación diaria hasta minimizar sus manifestaciones clínicas. Esta terapia de mantenimiento estaría constituida por dosis fijas de glucocorticoides inhalados acompañados o no de beta-adrenérgicos de acción prolongada u otros fármacos adyuvantes, mientras que los síntomas esporádicos se tratarían con beta-adrenérgicos de acción corta (SABA) en todos los niveles terapéuticos.

Estas recomendaciones han tenido que matizarse en los últimos años. Como consecuencia de varias publicaciones respecto a la eficacia del uso de la combinación de formoterol con glucocorticoides inhalados como medicación de rescate en el asma moderado, se han admitido alternativas al tratamiento “clásico” a dosis fijas. Recientemente, estos resultados han pretendido hacerse extensibles a los pacientes con asma persistente leve.

En el presente estudio, Beasley et al. cuestionan el papel de los SABA como tratamiento de rescate en los pacientes con asma leve. Para ello, se realiza un ensayo abierto, de grupos paralelos, que incluye de forma aleatoria a 675 pacientes con asma leve (escalones terapéuticos 1 y 2 de GEMA) en tres tipos de tratamiento: con salbutamol a demanda, con budesonida a dosis fijas y salbutamol a demanda y con terapia combinada con budesonida más formoterol a demanda. Se realizó un seguimiento de 52 semanas, y el resultado primario analizado fue la tasa de exacerbaciones en ese periodo.

Los autores concluyen que, en pacientes con asma leve, la budesonida combinada con formoterol como tratamiento a demanda fue superior a los SABA para la prevención de exacerbaciones de asma.

 

Comentario

Dos ensayos controlados a doble ciego publicados en fechas recientes, los estudios SYGMA 1 y SYGMA 2, mostraron una eficacia similar para reducir exacerbaciones en pacientes con asma leve mediante el uso de un tratamiento con budesonida a dosis fijas y el de formoterol más budesonida de forma combinada como rescate sintomático. Estos resultados fueron significativamente superiores a los obtenidos con el uso exclusivo de SABA a demanda.

Sin embargo, existían dudas respecto a si estos hallazgos podrían reproducirse en un entorno clínico real, sin las restricciones propias de un ensayo controlado (como por ejemplo, el hecho de alcanzar tasas de adherencia del 60-80% en la terapia de mantenimiento, muy superiores a las estimadas en la “vida real”). Asimismo, estos estudios valoraban a sujetos con asma leve en general, pero no contaban con una adecuada representación de aquellos con síntomas intermitentes, siendo uno de los criterios de selección el uso de SABA más de 2 veces por semana y teniendo en cuenta que muchos de los pacientes recibían corticoides inhalados o antileucotrienos antes de ser incluidos en el estudio.

El estudio de Beasley et al. viene a resolver estas carencias y a reafirmar los resultados de sus antecesores. Pero a diferencia de aquellos, los pacientes se encontraban en tratamiento con SABA a demanda, y aproximadamente la mitad de los pacientes lo empleaba en promedio de 2 o menos veces por semana. Esta diferencia le otorga una mayor relevancia al cuestionar el papel de los SABA en el asma intermitente, para la que son el único tratamiento aceptado en la actualidad, lo que supone un planteamiento “rompedor” con las recomendaciones vigentes.

La combinación de formoterol con budesonida obtuvo una tasa global de exacerbaciones significativamente inferior a la de los pacientes que recibieron salbutamol de rescate (0,195 frente a 0,4), y no difería significativamente de la de mantenimiento con budesonida y salbutamol a demanda (0,175), pero con un menor uso total de glucocorticoides inhalados que éstos. Además, la reducción de exacerbaciones graves (60%) fue significativamente mayor que con budesonida a dosis fija (RR 0,44).

Estos hallazgos adquieren mayor relevancia si consideramos los resultados de otros estudios recientes que destacan las crisis graves de asma como un problema presente en todos los niveles de tratamiento, incluyendo el asma leve e intermitente.

En cualquier caso, habría que destacar que el control sintomático, medido según la puntuación en el ACQ-5, fue superior en los pacientes que recibían una dosis diaria de budesonida que en el resto de grupos. Este hallazgo coincide con los resultados de los estudios SYGMA y podría hacer recomendable la elección de esta terapia en pacientes cuyo problema principal sea el control diario de sus síntomas.

Otro dato relevante que desprende este estudio es la disminución significativa de los valores de FeNO en los dos grupos en los que se emplearon glucocorticoides inhalados, lo que sugiere que el uso de budesonida a demanda también tiene actividad antiinflamatoria en el asma leve. Es posible que un enfoque por endofenotipos, quizá guiado por biomarcadores sencillos, pudiera contribuir a una mejor selección del tratamiento también en estos estadios precoces de la enfermedad. En este sentido, estudios recién publicados han evaluado el papel de los LAMA en el tratamiento del asma persistente leve de pacientes sin inflamación eosinofílica en muestras de esputo inducido. Este aspecto novedoso deberá ser evaluado por trabajos futuros.

Las principales limitaciones de este estudio radican en los sesgos derivados de un diseño abierto, una tasa de exacerbaciones inferior a la prevista y un seguimiento más estrecho que el de la práctica rutinaria. Una observación inesperada fue que la tasa de exacerbaciones graves no resultó significativamente inferior en el grupo con budesonida que en el de SABA a demanda, lo que los autores justifican por el uso de protocolos estrictos de escalada terapéutica, que ocasionó que los pacientes con SABA inestables cambiaran a los otros grupos de tratamiento tras la primera exacerbación, quedando en el grupo de SABA a demanda los sujetos con mayor estabilidad clínica.

En conclusión, el uso de una combinación de budesonida con formoterol como medicación de alivio sintomático en pacientes con asma leve es una herramienta efectiva en la reducción de exacerbaciones, especialmente en las graves. Éste y otros estudios sugieren un riesgo aumentado de exacerbaciones en pacientes con asma leve que emplean SABA a demanda. Son necesarios nuevos estudios que permitan dilucidar si la existencia de características diferenciales o biomarcadores podría ayudar a seleccionar a los pacientes que más pudieran beneficiarse de esta modalidad terapéutica.

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