A review of the burden and management of mild asthma in adults – Implications for clinical practice
Artículo seleccionado:
Mulgirigama A, Barnes N, Fletcher M, Pedersen S, Pizzichini E, Tsiligianni I.
RespirMed. 2019;152:97-104. doi: 10.1016/j.rmed.2019.04.024. Epub 1 mayo 2019.
Revisor:
Dra. Sandra Dorado Arenas
Servicio de Neumología. Hospital Galdakao-Usansolo. Bizkaia.
Tema: La gravedad e importancia del asma “leve”
Resumen
Se trata de un artículo de revisión acerca de la carga y manejo del asma leve en adultos. El 50-75% de los pacientes asmáticos son catalogados como “leves”, incluyendo los que sufren asma intermitente y asma persistente leve. Según la Global Initiative for Asthma (GINA), se considera asma leve la que está bien controlada con tratamientos de baja intensidad (escalones terapéuticos 1 y 2). No obstante, sabemos que el asma “leve” frecuentemente no está bien controlada e impacta significativamente en la sintomatología y la calidad de vida del individuo, incluyendo agudizaciones y mortalidad. Se ha llevado a cabo, por tanto, una revisión en PubMed de artículos desde el año 2006 hasta el 2018 para valorar el manejo e impacto del asma catalogada como leve. Según los diferentes estudios, parece que tanto los pacientes como los profesionales sanitarios sobreestiman el control de la enfermedad, lo que se ve favorecido por la falta de comunicación en la relación médico-paciente, la ausencia de valoración objetiva del grado de control mediante cuestionarios validados y las diferencias entre distintas guías clínicas. A pesar de que las guías clínicas lo recomiendan y hay evidencia para sustentar el inicio temprano del corticoide inhalado diario a dosis bajas en el asma leve, con el fin de tratar la inflamación subyacente, conseguir el control sintomático y reducir el riesgo de agudizaciones, la adherencia al tratamiento es baja o los corticoides inhalados están infraprescritos. Por ello, se deben fomentar los programas educativos tanto para pacientes como para profesionales sanitarios.
Comentario
La mayoría de los pacientes asmáticos son considerados como “leves”, pero sabemos que el asma es una enfermedad crónica inflamatoria evolutiva y que precisa un manejo proactivo para mejorar el control sintomático y prevenir el riesgo futuro de agudizaciones y la progresión de la gravedad de la enfermedad. De hecho, las agudizaciones graves de pacientes asmáticos “leves” constituyen el 30-40% de todas las agudizaciones asistidas en urgencias, algunas de las cuales incluso requieren hospitalización. Como sabemos, el asma leve se asocia también a una importante morbimortalidad o eventos graves (el 16% de los pacientes con asma de riesgo vital y el 15-20% de los fallecidos por asma apenas referían síntomas en los meses previos), por lo que tal vez sí que deberíamos empezar a cuestionar la posible supresión de la etiqueta “leve”, al igual que se ha hecho ya para otras enfermedades, como la hipertensión o la diabetes, dadas las posibles consecuencias fatales asociadas a estas enfermedades que, por lo tanto, no son tan leves. Nos deberíamos centrar en el ajuste de escalón terapéutico necesario para conseguir el objetivo de buen control y la prevención de riesgos futuros. A pesar de que no sea nuestra intención, el término “leve” muchas veces implica sinónimo de benignidad y la falsa creencia de ausencia de impacto clínico relevante o mortalidad, además de la falta de necesidad de tratamiento de mantenimiento. Asimismo, el paciente acepta como norma la presencia de sintomatología habitual o el sobreuso de SABA, sin comprender los riegos que supone y con baja expectativa en la calidad de vida alcanzable con un adecuado tratamiento antiasmático. Esto viene dado por una deficiencia en los programas educativos dirigidos a pacientes y también por una escasa implementación de las guías clínicas por parte de los profesionales, con el consecuente incremento de costes directos e indirectos.
El Programa Nacional de Asma de Finlandia se centra en el diagnóstico precoz, tratamiento adecuado desde fases iniciales con el lema “hit early and hit hard”, automanejo del paciente y programas educativos, con una importante repercusión en los resultados clínicos y de coste-efectividad. En definitiva, al focalizarse en la prevención y el asma leve, el programa finlandés ha conseguido evitar el asma grave y la morbimortalidad. De hecho, la reciente actualización de la GINA fomenta tratar la inflamación con corticoide inhalado desde el escalón 1 correspondiente al asma intermitente, con el fin de evitar esa discordancia en el mensaje del primer escalón terapéutico centrado en la broncoconstricción y el tratamiento sintomático, frente al resto de escalones basados en la inflamación y el tratamiento preventivo. Además, evitaremos así el sobreuso de SABA que se asocia a más urgencias y mortalidad, sabiendo que el corticoide inhalado a dosis bajas presenta escasos efectos adversos. ¿Conseguiremos enviar un mensaje coherente a los pacientes y profesionales sanitarios con el fin de dar importancia al asma desde sus inicios, mejorando la adherencia al tratamiento con corticoide inhalado que se ha demostrado tan útil y evitar así la morbimortalidad y una mayor gravedad del asma? El término “leve” parece implicar ausencia de inflamación cuando sabemos sobradamente que no es así… ¿Por qué no centrar gran parte de nuestros esfuerzos en la “reversibilidad” de lo leve para evitar la “irreversibilidad” de lo grave?
