Patient-reported outcome measures in severe asthma: an expert consensus

Revisor: Tamara Hermida Valverde, Servicio de Neumología, Hospital Central Universitario de Asturias
Autores: Eva Martínez-Moragón, Ignacio Antepara Ercoreca, María Muñoz García, on behalf of the PROs-SA group of experts, Francisco Casas Maldonado, Marta Calvín Lamas, Eusebi Chiner Vives, Carlos Crespo Diz, David DíazPérez, Ibon Eguiluz Gracia, Sara García Gil, Ruperto González Pérez, Alicia Habernau Mena, Tamara Hermida Valverde, Sònia Jornet Montaña, Valentín López-Carrasco, Icíar Martínez López, Vicente Merino-Bohórquez, Álvaro Moreno-Ancillo, Ana Cristina Mínguez Cabeza, Emilio Monte-Boquet, Jose Luis Revuelta-Herrero & Silvia Sánchez-Cuellar.
Referencia: Martínez-Moragón E, Antepara Ercoreca I, Muñoz García M; PROs-SA group of experts; Casas Maldonado F, Calvín Lamas M, Chiner Vives E, Crespo Diz C, Díaz-Pérez D, Eguiluz Gracia I, García Gil S, González-Pérez R, Habernau Mena A, Hermida Valverde T, Jornet Montaña S, López-Carrasco V, Martínez López I, Merino-Bohórquez V, Moreno-Ancillo Á, Mínguez Cabeza AC, Monte-Boquet E, Revuelta-Herrero JL, Sánchez-Cuellar S. Patient-reported outcome measures in severe asthma: an expert consensus. J Asthma. 2023 Dec 26:1-13. doi: 10.1080/02770903.2023.2297372. Epub ahead of print. PMID: 38146964.
Palabras clave: asma grave, atención centrada en el paciente, resultados informados por el paciente.

Resumen: 

Este estudio tuvo como objetivo llegar a un consenso sobre los resultados informados por los pacientes (PRO) más relevantes, las medidas correspondientes (PROM) y la frecuencia de medición durante el seguimiento de los asmáticos graves. Mediante dos rondas Delphi, se ha proporcionado un conjunto estándar de PRO y PROM seleccionados por pacientes y profesionales de la salud, que podrían incorporarse a la atención y la investigación de esta enfermedad. Los resultados obtenidos se pueden utilizar para desarrollar estrategias de implementación que respalden la inclusión rutinaria de informes PRO en entornos de atención de asma grave, mejorando así la calidad de la atención.

Comentario:  

El asma grave afecta entre el 3 y el 10% de la población asmática y tiene un gran impacto la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) en cuanto a la mayor tendencia a la refractariedad al tratamiento y mal control de síntomas, que supone un impacto en el bienestar social, físico y laboral, con el impacto socioeconómico que todo ello implica [1]. Por eso el manejo de la enfermedad ha ido adquiriendo un enfoque cada vez más centrado en el paciente, por lo que los resultados informados por los pacientes (PRO) desempeñan un papel fundamental a la hora de evaluar el impacto de las intervenciones sanitarias. Los PRO son informados directamente por el paciente con respecto a su estado de salud asociado con la atención o el tratamiento, con lo que su implementación en la práctica clínica diaria es fundamental para mejorar el control de la enfermedad a todos los niveles. Las medidas de los resultados informadas por el paciente (PROM) son los instrumentos utilizados para informar los PRO y han de definirse con precisión para que recopilen información relevante proporcionada por los pacientes y compararla con otras mediciones, por lo que es preciso estandarizar su uso [2].

El objetivo de este artículo fue consensuar los PRO, PROM más relevantes y su frecuencia de medición durante el seguimiento del paciente con asma grave, teniendo en cuenta la perspectiva de pacientes y profesionales sanitarios en nuestro Sistema Español Nacional de Salud.  Este es el primer estudio que define un enfoque para el seguimiento del paciente con asma grave en España con la integración estandarizada de las perspectivas de los pacientes en la práctica clínica.

Para ello, se realizaron dos rondas Delphi. El cuestionario se desarrolló a partir de una revisión sistemática de la literatura, un grupo focal con pacientes y un grupo nominal con expertos. Se evaluó la relevancia de las PROM y la idoneidad (A) y la viabilidad (F) de las PROM utilizando una escala Likert (1 = totalmente de acuerdo; 9 = totalmente en desacuerdo). El consenso se estableció cuando ≥75% de los participantes estuvieron de acuerdo (1-3) o en desacuerdo (7-9). Respondieron al cuestionario Delphi 63 profesionales (25 farmacéuticos hospitalarios, 14 alergólogos, 13 neumólogos y 11 enfermeras) y 5 pacientes.  Proporcionaron un conjunto de 16 PRO y 6 PROM seleccionados conjuntamente por pacientes con asma grave y profesionales de la salud, que sirven como guía para el desarrollo de un sistema estructurado de medición de PRO para la atención del asma grave y la investigación relacionada. Los PRO incluidos en el conjunto estándar representan síntomas comúnmente reportados en el asma grave, como opresión en el pecho, sibilancias, disnea, tos y despertar nocturno [3], incluyendo también síntomas relacionados con la comorbilidad (taponamiento nasal, trastornos del sueño, disnea, trastornos del gusto/olfato, ansiedad y depresión).

Los expertos coincidieron en el uso de ACT (A:95,24%; F:95,24%), mini AQLQ (A:93,65; F:79,37%), escala de disnea mMRC (A:85,71%; F:85,71%), TAI (A :92,06%; F:85,71%), MMAS (A:75,40%; F:82%) y el registro de dispensación (A:96,83%; F:92,06%). También se consideraron adecuados: SNOT-22 (A:90,48%; F:73,80%), PSQI (A:82,54; F:63,90%), HADS (A:82,54; F:64%), WPAI (A:77,78% ; F:49,20%), TSQM-9 (A:79,37; F:70,50%) y cuestionario de conocimientos de asma (A:77%; F:68,80%); sin embargo, su uso en la práctica clínica se consideró inviable. Los panelistas también coincidieron en la idoneidad del EQ-5D, que finalmente se incluyó a pesar de considerarse inviable (A: 84,13%; F:67,20%) en la práctica clínica. Se llegó a un acuerdo sobre el uso de ACT, TAI, mMRC y un registro de dispensación cada tres meses; mini-AQLQ y MMAS cada seis meses; y EQ-5D cada doce meses. (Table 1, Figura 3 y Figura 4).

Estos resultados están en línea con las directrices actuales de GINA para el tratamiento del asma grave [4], que también dan importancia a la perspectiva del paciente y a la consideración sistemática de los factores que podrían contribuir a síntomas no controlados y, en consecuencia, a una peor calidad de vida (p. ej. técnica del inhalador, adherencia subóptima, comorbilidades, ansiedad, depresión y problemas sociales y económicos, etc.), recomiendan la provisión de educación sobre autocuidado y una evaluación de las intervenciones cada 3 – 6 meses.

Las PROM se seleccionaron en función de su idoneidad y viabilidad en la práctica clínica. Algunos de ellos, como ACT y Mini-AQLQ, son cuestionarios específicos para el asma, útiles para medir el HRQoL [5]. Otros como el mMRC, TAI, EQ-5D o MMAS, son PROM genéricos, comúnmente utilizados junto con instrumentos específicos para el asma, aunque es posible que algunos de ellos no detecten diferencias trimestralmente (frecuencia acordada para el seguimiento de los pacientes con asma grave), como el mMRC [6].

Algunos panelistas resaltaron la existencia de algunas limitaciones para la aplicación de dichas herramientas en la práctica clínica como la ausencia de registros electrónicos, el corto tiempo de consulta y la falta de formación del personal, además de existir la suposición de que la información de las PROM es irrelevante para la toma de decisiones, la falta de perspectivas de los pacientes sobre las PROM o la ausencia de conocimiento sobre cómo analizar e interpretar los datos de las PROM. A pesar de ello, son indiscutibles los beneficios de la adopción de PROM en la práctica clínica ya que permiten estandarizar la evaluación de la salud desde la perspectiva del paciente y complementar la información recopilada con marcadores clínicos. Además, puede ayudar a identificar los problemas que enfrentan los pacientes con asma grave y sus deseos de mejorar con el tratamiento, contribuyendo así a la implementación de un modelo de atención médica basado en valores [7-8].

Con todo lo mencionado, este consenso allana el camino hacia la atención centrada en el paciente, promoviendo el desarrollo de estrategias que respalden la evaluación rutinaria de los PRO en el manejo del asma grave.

Bibliografía:

1. Santino TA, Monteiro KS, de Paiva Azevedo M, Patino CM, Ahmed S, de Mendonça K. Patient- and proxy-reported outcome measures instruments for the assessment of asthma control among adult and pediatric population: A protocol for systematic review. Medicine (Baltimore). 2020;99(19): e20078. doi:10.1097/MD.0000000000020078.
2. Basch E, Barbera L, Kerrigan CL, Velikova G. Implementation of patient-reported outcomes in routine medical care. Am Soc Clin Oncol Educ Book.2018;38:122–134. doi:10.1200/EDBK_200383.
3. Osman LM, McKenzie L, Cairns J, Friend JA, Godden DJ, Legge JS, Douglas JG. Patient weighting of importance of asthma symptoms. Thorax. 2001;56(2):138–142. doi:10.1136/thorax.56.2.138.
4. Global Initiative for Asthma (GINA) 2023. Available from: https://ginasthma.org/severeasthma/
5. Worth A, Hammersley V, Knibb R, Flokstra-de-Blok B, DunnGalvin A Walker S, et Patient-reported outcome measures for asthma: A systematic review. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14020.
6. Alvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, Casas-Maldonado F, Plaza V, González-Barcala FJ, Carretero-Gracia JÁ, Castilla-Martínez M, Cisneros C, Diaz-Pérez D, Domingo-Ribas C, et Consensus document for severe asthma in adults. 2022 update. Open Respir Arch. 2022;4(3):100192. doi:10.1016/j. opresp.2022.100192.
7. Foster A, Croot L, Brazier J, Harris J, O’Cathain A. The facilitators and barriers to implementing patient reported outcome measures in organisations delivering health related services: A systematic review of reviews. J Patient Rep Outcomes. 2018;2(1):46. doi:10.1186/s41687-018-0072-3.
8. Clark VL, Gibson PG, McDonald VM. What matters to people with severe asthma? Exploring add-on asthma medication and outcomes of importance. ERJ Open Res. 2021;7(1):00497–2020. doi:10.1183/23120541.00497-2020.

Tablas e imágenes: