Revisor: Carlos Cabrera. Servicio de Neumología, Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
Autores: Michael E. Wechsler, Ghislaine Scelo, Desiree E. S et al,.
Referencia: Am J Respir Crit Care Med Vol 209, Iss 3, pp 262–272, Feb 1, 2024.
Palabras clave: comorbilidades, biológicos, asma grave, inflamación T2
Resumen
El asma es considerada actualmente como un síndrome con multimorbilidad, más que como una enfermedad concreta, siendo este concepto aún más evidente en el asma grave no controlado. El 83% del asma grave no controlado es por inflamación T2, lo cual incluye el asma alérgica y el eosinofílico estricto sin datos de sensibilización. Este tipo de inflamación lleva aparejada la suelta de diversas citocinas que tienen múltiples acciones a diferentes niveles. Las más comunes son la IL5, la IL4 y la IL13. No es raro encontrar comorbilidades relacionadas con estas citocinas en los sujetos asmáticos, siendo las más frecuentes las de las vías aéreas superiores como la rinitis, la rinosinusitis o los pólipos nasales. Existen, no obstante, otras, como la dermatitis atópica, que han de ser tenidas en cuenta también. Es importante destacar que el 70% de los enfermos con asma grave presentan una comorbilidad T2 asociada y que estos sujetos tienen una mayor probabilidad de tener exacerbaciones y de recibir esteroides sistémicos a largo plazo. También hay que resaltar que, cuando se tratan las comorbilidades en este tipo de enfermos, se encuentra una mejoría en los objetivos de control del asma.
En este estudio se ha buscado la efectividad de varios anticuerpos monoclonales dependiendo de las comorbilidades T2 presentes en los enfermos. Para ello se ha usado la cohorte ISAR (International Severe Asthma Registry) con los datos recogidos desde el 2017 al 2022, mirando los resultados pre y post biológico con un mínimo de seguimiento de 24 semanas. Las comorbilidades T2 que se miraron fueron 4: rinitis alérgica, rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, pólipos nasales y dermatitis atópica/eccema.
De los 12,099 pacientes del registro ISAR, 1,765 fueron elegibles para el estudio, 421 con omalizumab, 1,257 con anti IL5/5R y 87 con dupilumab. En general, todos los pacientes tuvieron una mejoría tras el tratamiento biológico en cuanto a las exacerbaciones, la función pulmonar, el control del asma y en la cantidad de esteroides sistémicos a largo plazo, independientemente de las comorbilidades T2 que tuvieran. No obstante, aquellos sujetos con pólipos nasales tenían menor probabilidad de exacerbar, mayor probabilidad de controlar el asma y una tendencia a presentar una mayor ganancia en la función pulmonar. Respecto a la rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales, presentaba los mismos datos que los que tenían solo pólipos nasales con menos probabilidades de exacerbar y mayor tasa de éxito en el control del asma. No obstante, los sujetos con esta comorbilidad que estaban en tratamiento con omalizumab tenían menos probabilidades de reducir los esteroides orales. Tanto la rinitis alérgica como la dermatitis atópica/eccema no se asociaron con la eficacia de los tratamientos biológicos (con la limitación de excluir a los tratados con dupilumab). Cabe destacar la heterogeneidad entre los resultados de los sujetos tratados con anti IL5/5R y anti IgE, observando como el efecto aumentado en los pacientes con comorbilidades T2 está presente en aquellos tratados con anti IL5/5R y no en los tratados con omalizumab (excluyendo nuevamente a los tratados con dupilumab).
Comentario:
Este estudio viene a ahondar en la respuesta que presentan los enfermos con comorbilidades T2 a los diferentes tratamientos biológicos. Es por todos conocido que los efectos de los biológicos son mayores cuanto más T2 es la inflamación, pero no existían estudios que miraran la efectividad de los diferentes biológicos según las diferentes comorbilidades T2 que presentaran los enfermos. Lo primero a tener en cuenta es que la mayoría de los enfermos tiene al menos una comorbilidad T2 (el 83% de la muestra). Lo segundo, es el esperado efecto de los tratamientos, que aparece independientemente de las comorbilidades. Lo tercero y más relevante, es que aquellos con pólipos nasales y rinosinusitis con/sin pólipos nasales tienen una mejoría mayor que el resto. Esto solamente con los anti IL5/5R y no con los anti-IgE. Sin embargo, existe una gran limitación en el trabajo. Es ya conocido que la respuesta a los biológicos anti IL5/5R es alta y, de forma indirecta, se ha visto cómo tienen una mayor eficacia mientras más T2 sea la inflamación (incluidas las comorbilidades T2 como la poliposis). Este dato también está en los pacientes tratados con anti IL4 e IL13. No obstante, en este estudio no pueden comparar estos tipos de biológicos por la escasa muestra de dupilumab recogida. Es una limitación importante ya que es quizás con este fármaco donde mayor beneficio podríamos ver en los sujetos con poliposis nasal, rinosinusitis con/sin poliposis nasal y dermatitis atópica.
