Tralokinumab did not demonstrate oral corticosteroid-sparing effects in severe asthma
Artículo seleccionado:
Busse WW, Brusselle GG, Korn S, Kuna P, Magnan A, Cohen D, Bowen K, Piechowiak T, Wang MM, Colice G.
EurRespir J. 2018; en prensa (https://doi.org/10.1183/13993003.00948-2018).
Revisor:
Dra. Maria Climent Gregori
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
Tema: Tralokinumab en asma grave corticodependiente
Palabras clave: Tralokinumab, asma grave
Resumen
Un porcentaje de los pacientes con asma grave precisan corticoides sistémicos (CS) de forma prolongada para mejorar el control de la enfermedad. Sin embargo, el uso continuo de estos fármacos puede producir múltiples efectos adversos que afectan a la morbimortalidad de nuestros pacientes. Por este motivo, necesitamos alternativas terapéuticas más seguras para evitar o reducir la toma de CS.
En este ensayo clínico en fase III TROPOS se pretende evaluar el tralokinumab como posible fármaco ahorrador de CS en pacientes con asma grave mal controlada que requieren un tratamiento de mantenimiento con CS más corticoides inhalados/agonistas β2 de acción prolongada. Se incluyeron un total de 140 pacientes asignados aleatoriamente en 2 grupos: grupo con tralokinumab 300 mg y grupo placebo (n = 70 en cada grupo).
El objetivo principal fue determinar el cambio de la dosis media de CS final en la semana 40 en comparación con el placebo. Los objetivos secundarios fueron la proporción de pacientes con dosis de CS final de mantenimiento ≤ 5 mg, aquellos con una reducción ≥ 50% y el número de exacerbaciones.
Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas en cuanto al objetivo primario. El porcentaje de reducción de CS en la semana 40 no fue significativamente diferente entre los pacientes que tomaban el tralokinumab y el placebo (37,62% versus 29,85%; P = 0,271). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre tratamientos para los objetivos secundarios.
En conclusión, el tralokinumab no demostró un efecto ahorrador de corticoides sistémicos en pacientes con asma grave, ni mejoras en el control ni en número de exacerbaciones.
Comentario
El tralokinumab es un anticuerpo monoclonal que neutraliza específicamente la IL-13, una citocina que puede inducir inflamación y que se ha identificado como potencial diana terapéutica en pacientes con asma grave mal controlada.
Existen ensayos en fase II con esta molécula en los que se objetivó una mejoría en la función pulmonar, pero no en el control ni en el número de exacerbaciones. Sin embargo, en el análisis de un subgrupo de pacientes con evidencia de un eje IL-13 activado (niveles altos de periostina sérica o dipeptidil peptidasa-4), el tralokinumab sí disminuyó el número de exacerbaciones. Otros 2 ensayos en fase III (STRATOS 1 y 2) demostraron que no había mejoría en el número de exacerbaciones ni tampoco una mejor respuesta en los pacientes con un eje IL-13 activado. Sin embargo, STRATOS 1 comentaba que pacientes con una fracción exhalada de oxido nítrico elevada (FENO ≥ 37 ppb) podrían beneficiarse del tratamiento. No obstante, en el TROPOS no se demostró que los niveles más altos de FeNO fueran predictivos de un mayor efecto del tratamiento con tralokinumab. Ninguno de los ensayos previos al TROPOS estaba realizado en pacientes corticodependientes.
Algunos ensayos con otros anticuerpos monoclonales (mepolizumab, benralizumab y dupilumab) sí obtuvieron resultados positivos en cuanto a la reducción de corticoides sistémicos en pacientes con asma grave mal controlada, beneficio que no se pudo demostrar con el tralokinumab. Los autores proponen como causa del fracaso del tralokinumab la falta de efecto antiinflamatorio de las citoquinas IL-13 y IL-4 en el asma. Para su demostración, se está realizando un ensayo en fase II MESOS, donde los pacientes se someten a biopsias bronquiales antes y después del tratamiento, no objetivándose efectos sobre la inflamación eosinofílica. Esta falta de efecto antiinflamatorio explicaría por qué los ensayos previos de terapias dirigidas a IL-13 (lebrikizumab) no demostraron reducciones en las exacerbaciones.
El perfil de seguridad fue aceptable, sólo se obtuvo una incidencia más alta de infecciones de vías respiratorias altas y reacciones en el lugar de inyección, así como un aumento de la eosinofilia periférica en el grupo de tralokinumab.
En resumen, el tralokinumab no demostró reducción de CS ni mejoría del control y el número de exacerbaciones en pacientes con asma grave mal controlada. Estos hallazgos, junto con los de ensayos previos (STRATOS 1 Y 2), sugieren que la terapia específica dirigida contra la IL-13 por sí sola no es una estrategia eficaz para controlar el asma grave.
