Evolving Concepts of Asthma
Artículo seleccionado
Gauthier M, Ray A, Wenzel SE. Evolving Concepts of Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2015. DOI: 10.1164/rccm.201504-0763PP.
Revisora
Susana Herrera Lara
Adjunto del Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Resumen
Nuestro conocimiento sobre al asma ha ido evolucionando a lo largo del tiempo hacia una enfermedad realmente compleja en cuanto a sus mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento. Debido a su gran variabilidad, surge la necesidad de categorizarla; este artículo revisa la evolución de los fenotipos del asma agrupándolos en fenotipos clínicos, inflamatorios y moleculares. Con respecto a los fenotipos clínicos, señala que es relevante considerar la edad de inicio de la enfermedad y la presencia de eosinofilia. Con respecto a la aproximación molecular, no todos los pacientes tienen un patrón inflamatorio Th2. El uso de biomarcadores para seleccionar las dianas terapéuticas (especialmente en los pacientes con inflamación Th2) con vistas a proporcionarles el tratamiento biológico más eficaz, es uno de los retos actuales. Los procesos inflamatorios asociados a algunos fenotipos continúan sin estar claros, por lo que son necesarias más investigaciones para clarificar los fenotipos clínicos y moleculares, así como determinar el valor predictivo de los biomarcadores e identificar nuevas áreas de posible intervención terapéutica.
Comentarios
Esta revisión señala que desde Hipócrates el asma se asoció con factores ambientales y nos muestra cómo a lo largo de la historia se han ido observando diversas diferenciaciones clínicas o “subgrupos de asmáticos”. Sin embargo, no fue sino a partir de 1940, año en el que Rackemann describió el asma extrínseca e intrínseca, cuando se evolucionó progresivamente hacia la mejor caracterización de fenotipos, o mejor dicho, fenoendotipos. En el análisis de pacientes del estudio SARP (Severe Asthma Research Program), utilizando 34 variables, se identificaron cinco fenotipos clínicos, en los que la edad de inicio y la función pulmonar fueron factores diferenciadores claves. Posteriormente, en un intento para definir los fenotipos inflamatorios, se reanalizaron los pacientes del SARP añadiendo las variables inflamatorias y fueron la edad de comienzo, especialmente la relacionada con la alergia, y la presencia de eosinófilos los marcadores más consistentes. Sin embargo, aunque hubiese caracterizaciones clínicas e inflamatorias, aún no era suficiente para identificar los grupos de pacientes que respondían a ciertos tratamientos, por lo que se necesitaban identificar los fenotipos moleculares. Esta identificación ha permitido desarrollar fármacos biológicos con anticuerpos monoclonales dirigidos a dianas específicas del asma. Entre los tratamientos específicos que modulan la vía Th2 encontramos: los anticuepos monoclonales dirigidos a la IL-5 (mepolizumab) y a la subunidad α del receptor de la IL-4 (IL-4Rα) (dupilumab) que han demostrado una reducción de las exacerbaciones; los anti-IL-13 (lebrikizumab y tralokinumab) que han mostrado eficacia en los pacientes con altos niveles de periostina en sangre y el anti-IgE (omalizumab), que en un análisis retrospectivo fue más eficaz en los pacientes con inflamación tipo Th2 medida por eosinófilos y periostina en sangre o FENO. Así mismo, han cobrado importancia los biomarcadores como predictores de la gravedad y de la respuesta al tratamiento, por lo que la investigación también se centró en el estudio de los mismos. En el análisis de la relación de los eosinófilos en esputo con la elevación de las IL-4, 5 y 13 han mostrado una fuerte especificidad pero una baja sensibilidad y aunque los eosinófilos en sangre han reemplazado en gran parte a los del esputo como biomarcador tipo Th2 por la dificultad técnica de realizar recuentos celulares en esputo, los resultados en sangre no son tan robustos como los de los eosinófilos en esputo. No está clara la relación entre eosinofilia y FENO y con respecto a la periostina, es un buen biomarcador de la variante Th2 elevada que, aunque predice la respuesta al tratamiento de la IL-13 y del omalizumab, su utilidad como biomarcador de respuesta terapéutica es incierta.
En la actualidad, aún está en debate el papel de la inflamación neutrofílica en los fenotipos asmáticos. Algunos estudios han mostrado beneficio en el tratamiento con macrólidos, pero su eficacia clínica es controvertida. En cuanto a otros fenotipos no de tipo-2, se asocian tanto a la obesidad como el tabaco.
Reflejo de la gran diversidad del asma, hoy en día a pesar de los hallazgos encontrados, aún no podemos recomendar una clasificación específica basada en los fenotipos del asma. Este artículo concluye que el asma representa una enfermedad heterogénea con múltiples fenotipos con diferentes fisiopatologías, historias naturales, síntomas y respuestas al tratamiento y que debido a la importancia de esta heterogeneidad y a la limitada información sobre los mecanismos moleculares, se necesitan nuevas investigaciones que nos conduzcan a tratamientos dirigidos e individualizados.
