Plan de difusión e implementación de GEMA4.0
Experto
Dra. Isabel Urrutia
Servicio de Neumología. Hospital Galdakao. Bilbao
Opinión del experto
La GEMA4.0 incorpora un nuevo último capítulo denominado Plan de difusión e implementación, con el objetivo de trasladar el conocimiento a la acción. Este objetivo que, dicho así, parece obvio y simple, tiene un calado importante.
Conocemos que las recientes guías de práctica clínica (GPC) del asma (medidas mediante la herramienta AGREE II) no alcanzan una puntuación superior al 60%, que es el nivel mínimo recomendado, en la evaluación de sus respectivos planes de implementación.
Las aplicaciones de las estrategias para el manejo del asma deben estar diseñadas para poder aplicarse a nivel nacional, regional o local. Esta aplicación debe ser abordada desde un ámbito multidisciplinar en la que desde el inicio participen todos los sanitarios, así como personal de mando responsable de la aplicación de estas estrategias. Plaza et al. en su artículo publicado en Archivos de Bronconeumología, Guías de Práctica Clínica para el asma. Luces y sombras (Arch Bronconeumol. 2009;45:25–9), realizan una serie de conclusiones muy apropiadas sobre el tema. Así, constatan que aunque la mayoría de los profesionales sanitarios valoran positivamente las recomendaciones de las GPC, no las siguen en su práctica clínica habitual. Ello es debido probablemente a que las GPC no son la solución en sí mismas si no van acompañadas de un amplio plan de difusión e implantación que consiga modificar la actuación del médico.
Para que una guía de práctica clínica sea aplicada y seguida por los profesionales sanitarios a los que va dirigida se deben contemplar tres pasos secuenciales indispensables: difusión, implementación y evaluación.
El plan de difusión e implementación de la GEMA se basa en parte en dichos supuestos y contempla las siguientes ocho acciones. Vamos a ir analizando cada punto de forma individual:
- Territorio sanitario concreto.
Es importante delimitar la actuación en un territorio concreto que contemple un área geográfica donde se encuentren integradas por área sanitaria un hospital de referencia y los centros de atención primaria adscritos. Seleccionar un territorio sanitario específico va a facilitar la coordinación entre los centros y profesionales respecto al inicio de la difusión y posterior evaluación de mejoras e indicadores. Asimismo, un territorio sanitario concreto debería plantearse objetivos comunes a alcanzar, lo cual facilitaría la labor conjunta que precisa un plan de este tipo.
- Análisis de las necesidades y carencias locales.
Es importante conocer, con anterioridad a la implementación, la realidad actual, necesidades y áreas de mejora. Este trabajo no se logra solamente desde la visión de los gestores, sino que se debe incluir a representantes de todos los profesionales sanitarios que manejen pacientes asmáticos: neumólogos, médicos de atención primaria, alergólogos, pediatras, equipo médico y de enfermería. Si nos detenemos a analizar el campo de actuación, seguramente se objetiven grandes diferencias entre áreas de la misma organización sanitaria: modo de acceso y demora para la realización de pruebas funcionales respiratorias, interrelación con la atención especializada (Neumología), demora de consulta en Neumología, acceso a la formación continuada en la patología asmática, etc. Es importante en primer lugar solventar todos los obstáculos que dificulten la homogeneidad en el territorio de actuación, con el fin de conseguir un mismo objetivo. La coordinación entre atención primaria y especializada debe ser la base fundamental para alcanzar el éxito y, para ello, también debemos de tener en cuenta la importancia de una historia clínica digitalizada común que propicie una adecuada transferencia de información y funcione como elemento integrador de los diferentes ámbitos y niveles asistenciales.
- Comité ejecutivo.
Se creará un grupo de expertos en la enfermedad, de carácter multidisciplinar, pertenecientes al territorio donde se efectuará la implementación. Este comité estará formado por médicos neumólogos, alergólogos, médicos de atención primaria y pediatras referentes del área sanitaria. Es imprescindible que haya integrantes del personal de enfermería de la atención especializada, atención primaria y farmacéuticos del área. Asimismo, es importante contar con los gestores responsables (jefes de unidad de atención primaria, jefes de los servicios de Neumología y Pediatría, gerentes y cargos directivos hospitalarios y de los diversos centros implicados) que serán los responsables de impulsar la implementación y evaluación de indicadores gracias a los programas objetivo que planteen y los recursos que faciliten. Por tanto, son fundamentales las reuniones periódicas y activas, con proyectos innovadores y espíritu de mejora y solución de dificultades. Deberá existir un grupo de expertos en asma que indique la dirección a tomar en función de la evolución y perspectiva de la enfermedad en el momento y que posteriormente se interrelacione con el resto del equipo multidisciplinar, siendo posible la evaluación conjunta de ideas, demandas y la viabilidad de implementación progresiva de mejoras. Es crucial que el liderazgo se base en la dinamización y entusiasmo continuado del grupo y de todos los profesionales implicados.
- Elaboración de un documento funcional basado en la GEMA.
Este comité citado anteriormente será el encargado de adaptar las recomendaciones de la GEMA a la realidad asistencial local, en función de la dotación de recursos de área y los profesionales involucrados. El hecho de fundamentar la actuación en una guía de práctica clínica nacional nos va a facilitar la pauta de recomendaciones, indicaciones y la difusión de conocimientos gracias a la accesibilidad global a la guía. En nuestra área hemos implementado los protocolos de diagnóstico, control, tratamiento y educación en la historia clínica digitalizada de los profesionales sanitarios de Neumología y atención primaria. La traducción de los protocolos en la historia digitalizada ha sido laboriosa, suponiendo un gran esfuerzo de los responsables de los servicios de informática de nuestra área. Aparte de un documento conjunto global, se deben realizar protocolos y guías de actuación específicas para cada grupo de profesionales implicados, detallando el plan de actuación a nivel grupal.
- Recursos materiales.
Se deberá de disponer de un mínimo de recursos materiales para garantizar su aplicación. Además de la historia clínica/electrónica y la posibilidad de introducir en ella los protocolos de la GEMA, el comité ejecutivo se debe encargar de que todos los actores involucrados dispongan de cuestionarios de control estandarizados, dispositivos de instrucción de los inhaladores, dispositivos de medición del pico de flujo, etc. De igual manera, no debemos olvidarnos de facilitar el acceso a las pruebas funcionales respiratorias desde atención primaria, ya que está demostrado en la literatura de casos que muchos diagnósticos de asma son inconcluyentes por la barrera que existe en la realización de pruebas. Lo ideal sería disponer de una unidad de asma acreditada como eje del operativo y desde la misma establecer una serie de protocolos que integraran la atención especializada en el ambulatorio, los centros de atención primaria y pediatría dependientes y la enfermería de ambos estratos. El eje fundamental es la posibilidad de compartir la historia clínica y proporcionar los espirómetros con un sistema de lectura y corrección supervisado por telemetría. La disponibilidad de interconsultas online entre médicos y enfermería también proporcionará ayuda para un sistema ágil de resolución de dudas y eficacia en las consultas.
- Plan de formación.
La formación inicial, periódica, continuada y actualizada es imprescindible. La formación debe ser generalizada y repetitiva, actualizándose en base a las guías clínicas y a las áreas deficitarias en cada región. Asimismo, las sesiones formativas van a dirigirse tanto a equipo médico, como de enfermería y farmacéuticos, por lo que deben adaptarse a cada grupo en base a las funciones del mismo en el manejo del asma. Es preciso programar las sesiones formativas periódicas, siempre fomentándolas in situ para posibilitar la mayor asistencia posible. Como sabemos, la enfermería posee un papel fundamental en el asma ya que la educación dispone de evidencia A en el control de la enfermedad. Por ello, al igual que el equipo médico, toda la enfermería debe disponer de profesionales de enfermería especializada referentes en asma para la impartición de las sesiones educativas y la resolución de dudas y problemas.
- Plan de incentivación del profesional.
Se debe estimular a todos los profesionales sanitarios y transmitir entusiasmo, lo cual va a favorecer la inquietud por aplicar la guía de práctica clínica. En la empresa privada resulta fácil incentivar al personal con estímulo económico. Sin embargo, en la empresa pública el incentivo debe basarse en otros hechos. Un incentivo puede ser la evaluación continuada de indicadores y calidad asistencial, mostrándose las mejoras alcanzadas gracias al esfuerzo conjunto. La formación en la enfermedad y el conocimiento de la repercusión en los pacientes, recursos asistenciales, etc. también pueden ser un factor de motivación importante. Además, se debería premiar de alguna manera a los profesionales que han dedicado esfuerzo e interés por la mejora de la actuación en la asistencia del paciente asmático, pudiendo tratarse simplemente de considerarlos referentes de la patología de su centro y con los que se debe formar equipo para conocer la realidad local, las áreas de mejora y necesidades a lo largo de la implementación y evaluación. Finalmente, tal como hemos dicho, el entusiasmo, el espíritu emprendedor y facilitador, además de la buena relación interasistencial, van a incentivar sin duda a todos los individuos.
- Plan de evaluación y seguimiento.
Tal como la formación debe ser continuada, la evaluación del estado de la implementación en cada área también debe ser realizada de forma periódica. En este contexto, debemos fijar unos indicadores de calidad que serán los que valoraremos periódicamente y nos permitirán conocer los puntos de atención y refuerzo que debemos seguir en cada área. Estos indicadores deben ser dados a conocer a todos los integrantes el plan de implementación, ya que se va a permitir la comunicación de problemáticas y el incentivo de lo que está avanzando favorablemente.
