Novedades en el tratamiento del asma incluidas en GEMA 4.0

Experto 

Dr. Vicente Plaza Moral
Coordinador del Comité Ejecutivo de GEMA. Servicio de Neumología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

Opinión del experto

En los seis años transcurridos desde la anterior edición de la Guía española para el manejo del asma (GEMA), en 2009, han aparecido diversos aspectos, conceptuales y terapéuticos que, sin duda, constituyen el núcleo y razón de ser de la actualización de la Guía, la nueva GEMA^4.0 (Arch Bronconeumol. 2015;51:1–68, disponible en www.gemasma.com). Las novedades terapéuticas que esta nueva edición de la Guía propone se pueden agrupar en los siguientes cinco apartados:

1. Tratamiento de mantenimiento del asma

Ver la Figura 1, en donde se resume el tratamiento del asma del adulto en seis escalones y se destacan las novedades terapéuticas.

Figura 1. Resumen del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto

El tratamiento de elección del asma persistente leve (escalón 2) es la administración en monoterapia de un glucocorticoide inhalado (GCI, recomendación 3.4 [R1]). Como novedad la Guía enumera todos los GCI disponibles en nuestro ámbito geográfico (beclometasona, budesónida, ciclesonida, fluticasona y mometasona). Adjunta también una nueva tabla de equipotencia de las dosis de estos GCI.

La del asma persistente moderada (escalones 3 y 4) continúa siendo la combinación de un GCI y un agonista b₂-adrenérgico de acción larga (LABA) (recomendación 3.5 [R1]), administrados preferiblemente en un mismo dispositivo; la Guía recoge las nuevas combinaciones disponibles en la actualidad: fluticasona propionato/salmeterol, budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol, fluticasona propionato/formoterol, y fluticasona furoato/vilanterol. Otro aspecto novedoso citado es que, desde este nivel de gravedad (escalón 3), la combinación budesónida/formoterol o beclometasona/formoterol, se puede utilizar como tratamiento de mantenimiento y a demanda (alivio), sin cambiar de dispositivo (recomendación 3.7 [R1]).

En el asma persistente grave (escalones 5 y 6), la mayor novedad descansa en la incorporación de tiotropio inhalado al arsenal terapéutico del asma. De tal forma que aquellos pacientes insuficientemente controlados con una combinación de un GCI a dosis altas más LABA y que tengan un FEV₁/FVC postbroncodilatador £70%, la adición de tiotropio mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones (recomendación 3.9 [R2]).

Se incluye en la nueva edición de la Guía, dentro del apartado de otros aspectos a considerar en el tratamiento de mantenimiento, como la educación, conductas de evitación y tratamiento de las comorbilidades, el tratamiento farmacológico de la rinitis asociada al asma en todos los pacientes (Figura 1).

La nueva GEMA^4.0 enumera los dispositivos hoy disponibles para la administración de fármacos inhalados. Concretamente, inhalador presurizado convencional (pMDI), que se puede utilizar con o sin cámara espaciadora, el sistema Modulite®, el inhalador de vapor suave (SMI) Respimat®, los dispositivos de polvo (DPI): Accuhaler®, Aerolizer®, Breezhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Genuair®, Handihaler®, Nexthaler®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®, así como los nebulizadores (jet, ultrasónicos o de malla vibrante).

2. Síndrome de solapamiento asma y EPOC

Uno de los aspectos novedosos de la Guía ha sido la incorporación de un nuevo capítulo para abordar el síndrome de la EPOC. La GEMA^4.0 propone una actuación diagnóstica diferencial, en comparación con otras propuestas (gesEPOC, GINA/GOLD) y entre las novedades terapéuticas, recomienda como tratamiento de elección la combinación de un GCI y un LABA. En caso de respuesta insuficiente, se añadirá tiotropio (recomendación 7.3 [R1]). Finalmente, se podría considerar la adición de roflumilast.

3. Asma grave no controlada (AGNC) 

Dada la relevancia de los nuevos aspectos conceptuales (fenotipos) y terapéuticos de este particular tipo de asma, el asma grave no controlada, la nueva GEMA le ha dedicado un capítulo específico. Probablemente uno de los más importantes de la Guía, especialmente para neumólogos y otros especialistas.

Entre las novedades terapéuticas, además de considerar la adición inicial de tiotropio a una combinación a dosis altas de GCI/LABA, antes comentada, se recomienda la clasificación de estos pacientes según su fenotipo clínico-inflamatorio. Su identificación puede conllevar tratamientos diferenciales (recomendación 8.2 [R2]). Concretamente, en:

• Asma alérgica de inicio precoz, se recomienda el tratamiento con omalizumab o glucocorticoides (recomendación 8.7 [R1]), y como posibles futuros fármacos, anticuerpos anti IL-13 (lebrikizumab y tralokinumab).
• Asma eosinofílica de inicio tardío, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (recomendación 8.7 [R1]), y quizá en el futuro anticuerpos anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab y benralizumab).
• Asma asociada a obesidad, reducción ponderal (recomendación 8.7 [R2]).
• Asma neutrofílica de inicio tardío, se podría considerar la administración de azitromicina oral de forma prolongada (recomendación 8.7 [R2]).

Otras novedades terapéuticas del AGNC las constituyen: la indicación de triamcinolona IM en pacientes con asma corticodependiente (recomendación 8.8 [R2]); y en los que además cursan con limitación crónica del flujo aéreo (FEV₁ >50% y < 80%), se podría considerar la termoplastia endobronquial, en centros con experiencia en la atención del AGNC y por endoscopistas entrenados (recomendación 8.9 [R2]).

4. Rinitis y poliposis nasal

La mayor novedad terapéutica en el tratamiento de la rinitis que la Guía recoge es la recomendación de utilizar una combinación tópica nasal de glucocorticoide y antihistamínico (propionato de fluticasona y azelastina), en un solo dispositivo, para el tratamiento de la rinitis alérgica moderada-grave.

En pacientes con rinitis/poliposis nasosinusal y asma concomitantes se sugiere añadir al tratamiento con glucocorticoides intranasales, antileucotrienos o inmunoterapia con alérgenos (en el caso de alergia) (recomendación 6.8 [R2]).

5. Aspectos no farmacológicos

Entre estos cabe destacar:

En el seguimiento periódico de los pacientes debe evitarse la “inercia” clínica y los factores que la determinan, tanto por parte del paciente como del profesional y del sistema sanitario.

La Guía enfatiza la necesidad de evaluar el nivel de adhesión terapéutica de los pacientes. Por ello recomienda, ante un paciente insuficientemente controlado, antes de incrementar el tratamiento farmacológico, determinar su adherencia y confirmar el correcto uso de sus inhaladores (Figura 1). Para la determinación de la adhesión, GEMA sugiere utilizar la información proporcionada de la retirada de fármacos en la farmacia (habitualmente en bases de datos electrónicos) y/o emplear cuestionarios estandarizados autocumplimentados (test de Morisky-Green, MARS-A o TAI) (recomendación 3.20 [R2]).