Limited treatment adaptation despite poor asthma control in asthma patients treated with inhaled corticosteroids

Artículo seleccionado

Roche N. et al. Limited treatment adaptation despite poor asthma control in asthma patients treated with inhaled corticosteroids. Journal of Asthma, 53: 1, 76-85.

Revisor

Juan Luis García Rivero

Servicio de Neumología del Hospital de Laredo (Cantabria).

Tema: Control del paciente asmático tratado con ICS en la vida real.

Palabras clave: Asthma, asthma control, treatment adaptation, inhaled corticosteroids.

Resumen

El manejo terapéutico del asma incluye tratamientos de control para prevenir sus síntomas y agudizaciones y el deterioro de la función pulmonar, combinado con broncodilatadores de acción corta a demanda para mejorar los síntomas.

Algunos ensayos clínicos nos han mostrado que es posible alcanzar un control total de la enfermedad en la mayoría de los pacientes asmáticos. Sin embargo, en la vida real el nivel de control del asma alcanzado en la mayoría de los pacientes no es el adecuado debido a numerosos factores. Entre ellos, la inadecuada evaluación de la gravedad de los pacientes, los tratamientos inapropiados para la gravedad de la enfermedad, el tabaquismo o la exposición a otros contaminantes ambientales o aeroalérgenos, la obesidad, la presencia de comorbilidades, una mala técnica inhalatoria o una baja adherencia al tratamiento prescrito.

Para obtener información del uso y la eficacia de los tratamientos del asma en la vida real, las autoridades sanitarias francesas pusieron en marcha el presente estudio farmacoepidemiológico de pacientes con asma en tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados en condiciones de vida real. El estudio se diseñó para investigar la relación de pacientes a los que se prescribió terapia de mantenimiento con corticoides inhalados y alcanzaron el control de la enfermedad, los parámetros que se relacionan con el control y el modo en que los médicos adaptan el tratamiento en base al nivel de control alcanzado.

Para la realización del estudio se contó con la colaboración de médicos de atención primaria (418) y especialistas en neumología (153).

El estudio incluyó una primera fase transversal y una segunda fase longitudinal de dos años de seguimiento. La inclusión de pacientes fue realizada entre mayo de 2004 y marzo de 2007 por los médicos de atención primaria, y entre septiembre de 2005 y abril de 2009, por los neumólogos.

Se incluyeron pacientes que habían sido revisados en las consultas al menos dos veces durante el año previo, mayores de 15 años y tratados con corticoides inhalados desde hacía más de 6 meses. La definición de control de asma que utilizaron los autores fue la del organismo francés Haute Autorité de Santé (HAS) en 2004, algo distinta a la de la GINA; esta es una de las limitaciones que apuntan los autores.

En total, los médicos de atención primaria incluyeron a 924 pacientes, y los neumólogos, a 455. El corticoide inhalado prescrito con mayor frecuencia fue el propionato de fluticasona (46,7%), seguido de la budesonida (35,5%) y de la beclometasona (17,8%). La mayoría de los pacientes (63,8%) tenían el corticoide inhalado asociado a una combinación fija, y la mayoría de estos tenían dosis medias (44%).

Los neumólogos prescribían una combinación ICS+LABA con mayor frecuencia que los médicos de atención primaria (88,6% versus 80,4%; p¼0.001), así como dosis altas de corticoide inhalado (42,2% versus 35,5%; p¼0.009).

Durante los dos años de seguimiento, el 56,9% de los médicos de atención primaria y el 60,4% de los neumólogos prescribieron la misma dosis de corticoides inhalados que en la visita de inicio (es decir, no habían modificado el tratamiento). El 13,7% y el 35,2% respectivamente (p <0.0001) habían cambiado las dosis o cambiado el ICS, y el 29,3% y el 4,4% respectivamente (p <0.0001) suspendieron el tratamiento con el ICS.

Figura 1.

Llama la atención que en los pacientes no controlados a los que se aumentó la medicación, el porcentaje de mejora es el mismo que en aquellos a los que no se modificó o bajó la medicación (20%). Esto implica que es posible que la causa del mal control en estos pacientes sea una mala técnica inhalatoria o una mala adherencia terapéutica, más que un problema de dosis.

En cambio, en los pacientes controlados, sólo a un 17% se bajó la medicación, a pesar de que es una de las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

Otro aspecto que merece la pena comentarse es que el porcentaje de pacientes a los que se bajó la medicación fue el mismo en los pacientes controlados que en los no controlados. Lo mismo ocurrió con los pacientes a los que se subió el tratamiento, que fue igual en ambos grupos de control.

En el análisis multivariante, los factores que se asociaron a un buen control del asma fueron el género masculino, la duración del asma (<5 años), la atopia y la ausencia de hábito tabáquico (no fumador o exfumador), aunque con un bajo poder predictivo (curva ROC: 0,574). Fue menos frecuente alcanzar el control del asma en los pacientes a los que no se prescribió ninguna medicación de control, comparados con los que tenían prescrito ICS y LABA (OR: 0,41 [95% CI: 0,22-0,78]).

La principal conclusión de este estudio observacional fue que, a pesar de tener prescrita terapia con ICS, en la vida real el control del asma en los pacientes es bajo, y continúa con pocos cambios a lo largo del seguimiento, pues únicamente un 25% de los pacientes al inicio del estudio y un tercio de los pacientes al finalizar el estudio cumplían criterios de control.

En ambos grupos (atención primaria y neumología), sólo un 11% de los pacientes estaban bien controlados en la visita de inicio y al final del estudio.

Estos datos concuerdan con los reportados en los últimos estudios realizados en Europa y EEUU.

Los autores no encuentran diferencias entre el manejo de los pacientes seguidos en atención primaria y los seguidos en neumología. Esto debe hacernos reflexionar sobre si realmente manejamos adecuadamente y en base a las guías de práctica clínica a nuestros pacientes con asma bronquial.

A pesar de realizar las correctas revisiones a los pacientes, parece que no realizamos los ajustes necesarios en los tratamientos. Según el presente estudio, ni subimos tratamiento a los pacientes que no están controlados ni lo bajamos a los pacientes bien controlados.

A pesar de que una de las limitaciones más importantes de este estudio fue no analizar factores importantes –como la obesidad, la técnica inhalatoria o la adherencia terapéutica–, conocemos por otros estudios la necesidad de comprobar estos factores en la vida real para mejorar el control de los pacientes con asma bronquial.

Figura 2.