Fracción exhalada de óxido nítrico para el tratamiento del asma en adultos: una revisión sistemática

Artículo seleccionado

Essat M, Harnan S, Gomersall T, Tappenden P, Wong R, Pavord I, et al. Fracción exhalada de óxido nítrico para el tratamiento del asma en adultos: una revisión sistemática. Eur Respir J 2016; 47: 751–768.

Revisora

Astrid Crespo Lessmann

Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona. Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau). Universitat Autònoma de Barcelona.

Tema: FeNO en el asma.

Palabras clave: asma, FeNO, exacerbaciones.

Resumen

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) para el tratamiento del asma en adultos. Se utilizaron 13 bases de datos electrónicas y se seleccionaron los estudios que cumplían unos determinados criterios de inclusión. Se realizó un metaanálisis que incluyó seis estudios clínicos. La FeNO no mostró ningún beneficio estadísticamente significativo en términos de exacerbaciones graves o de uso de corticosteroides inhalados, pero sí mostró una reducción estadísticamente significativa de las exacerbaciones de cualquier gravedad.

El asma es un trastorno crónico de las vías aéreas, causado principalmente por procesos inflamatorios y de broncoconstricción. Controlando correctamente el asma, se puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de la persona afectada y de su familia. El tratamiento farmacológico del asma en adultos tiene como objetivo controlar los síntomas, prevenir las exacerbaciones y lograr una mejoría en la función pulmonar. Los corticosteroides inhalados (ICS) son el principal tratamiento para el asma, y ​​aunque en dosis bajas sus efectos secundarios son pocos, en dosis altas o en uso a largo plazo se asocian a un mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos. Las directrices británicas actuales recomiendan aumentar gradualmente el tratamiento del asma hasta alcanzar un buen control de la enfermedad. La FeNO es un biomarcador no invasivo de la inflamación de las vías respiratorias en el asma cuyos niveles elevados están relacionados con la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias (fenotipo sensible a ICS) y la presencia o ausencia de eosinófilos puede dirigir el tratamiento.

Este metaanálisis se realizó debido a las discrepancias en cuanto a los beneficios de la FeNO. Esta revisión sistemática incluyó una evaluación de la utilización de la FeNO electroquímica a través de los equipos NIOX MINO (Aerocrine AB, Solna, Suecia), NIOX VERO (Aerocrine AB) y NObreath (Bedfont Scientific Ltd, Maidstone, Reino Unido) en el diagnóstico y manejo del asma. Todos los estudios incluidos compararon el manejo del asma guiada por la FeNO con el manejo del asma sin utilizar la FeNO. Todos los pacientes fueron reclutados en la atención primaria. En general, la gravedad de los pacientes asmáticos era leve. Sin embargo, la frecuencia de visitas, los protocolos de gestión, los puntos de corte de la FeNO y las dosis de tratamiento variaban de un estudio a otro. Esta heterogeneidad no permitió extraer resultados definitivos, por lo que los autores concluyen que debe ampliarse la investigación para definir claramente qué protocolos de gestión (incluyendo puntos de corte) ofrecen la mejor eficacia y qué grupos de pacientes se beneficiarían más del uso de la FeNO.

Resultados

Un metaanálisis de cuatro estudios mostró que las exacerbaciones graves eran menos probables en aquellos grupos en que se utilizaba la FeNO como monitorización en comparación con los que no la utilizaban (diferencia estadísticamente no significativa). En cuanto a las exacerbaciones moderadas y leves, a pesar de que los datos no eran susceptibles de un metaanálisis se observaron tasas más bajas de las exacerbaciones de asma leves/moderadas en el grupo de intervención en comparación con el grupo control.

En cuanto a la relación entre el uso del ICS (protocolo de bajada y subida) y exacerbaciones, solo dos estudios que utilizaron niveles de la FeNO en conjunción con síntomas mostraron una disminución estadísticamente significativa en los grupos en que se administraba ICS guiados por la FeNO y una disminución no significativa en cualquier tipo de exacerbación, otros dos estudios informaron que no existía ninguna diferencia significativa en el uso del ICS y las exacerbaciones. La diferencia entre los grupos en cuanto a la utilización de asistencia sanitaria no fue estadísticamente significativa.

En el caso de las mujeres embarazadas y la eficacia de la gestión guiada por la FeNO, un estudio reportó que todas las exacerbaciones se redujeron de modo estadísticamente significativo en el grupo de intervención. Asimismo, parece que disminuyó también el uso de ICS. Sin embargo, al final del estudio, en el grupo FeNO habían recibido ICS más pacientes.

Todas las conclusiones de este trabajo deben interpretarse con precaución debido al alto grado de heterogeneidad en la definición de los resultados.

Comentario

La utilidad de la FeNO como método no invasivo para medir la inflamación bronquial es ampliamente conocida. Sin embargo, varios estudios describen resultados contradictorios y negativos. Entre los factores que podrían explicar este hecho, están las diferencias en la gravedad del asma al inicio de los estudios, las diferentes estrategias de tratamiento y algoritmos utilizados, los diferentes puntos de corte de la FeNO utilizados y los diferentes diseños de los estudios.

Esta revisión sistemática solo mostró un beneficio estadísticamente significativo de la utilización de la FeNO en la reducción de las exacerbaciones asmáticas de cualquier gravedad. Sin embargo, las recomendaciones internacionales para utilizar la FeNO son tenaces, a pesar de una calidad de evidencia baja. Así, la conferencia de la American Thoracic Society (ATS) de 2011 recomendó el uso de la FENO en el diagnóstico de la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias para determinar la capacidad de respuesta de los ICS en personas con síntomas respiratorios crónicos y para apoyar el diagnóstico de asma en situaciones en que se necesita evidencia objetiva, entre otras.

En conclusión, deberían realizarse más estudios para investigar el mejor modo de utilizar la FeNO en el tratamiento del asma, para conocer qué protocolos o puntos de corte deben utilizarse, para establecer qué grupos de pacientes son los susceptibles de beneficiarse de la monitorización de la FeNO y, en general, para definir claramente el papel de la FeNO en la práctica clínica habitual