Efecto y seguridad de la termoplastia bronquial en pacientes con asma bronquial persistente

Safety and effectiveness of bronchial thermoplasty after 10 years in patients with persistent asthma (BT10+): a follow-up of three randomised controlled trials

Autores

Chaudhuri R, Rubin A, Sumino K, Lapa e Silva JR, Niven R, Siddiqui S, Klooster K, McEvoy C, Shah PL, Simoff M, Khatri S, Barbers R, Grubb GM, McMullen EA, Olson JL, Laviolette M; BT10+ Study Group*. Lancet Respir Med. 2021;9(5):457-466

 DOI 10.1016/S2213-2600(20)30408-2. Epub 2021 Jan 29

 PMID 33524320

Revisor

Francisco Javier Callejas González
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete)

Palabras clave: asma grave, asma grave no controlada, termoplastia bronquial

Resumen

La termoplastia bronquial es el único procedimiento no farmacológico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes ≧ 18 años con asma grave persistente que no está bien controlada con corticosteroides inhalados y agonistas β de acción prolongada. Durante el procedimiento de termoplastia bronquial, se usa energía de radiofrecuencia para calentar las paredes de las vías respiratorias de manera controlada. Pretolani et al.¹ atribuyeron el mecanismo de acción a una reducción duradera del grosor del músculo liso de las vías respiratorias y de las terminaciones nerviosas de las vías respiratorias tras el procedimiento, así como a las acciones mecánicas y fisiológicas posteriores que resultan de estas reducciones.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE entre el 1 de enero de 1990 y el 1 de enero de 2020 en busca de ensayos clínicos que incluyeran termoplastia bronquial para el asma, utilizando los términos de búsqueda «termoplastia bronquial», «asma» y «ensayo clínico». La búsqueda, que se limitó a publicaciones en inglés, obtuvo varios resultados de buena calidad, con la aparición de tres ensayos aleatorizados previos (AIR, RISA y AIR2)^3-8 que investigaron la seguridad y la eficacia de la termoplastia bronquial y que mostraban que los participantes sometidos al procedimiento presentaron mejoras en el control del asma hasta 5 años después del tratamiento, como indica la disminución del número de exacerbaciones del asma, visitas a servicios de emergencias hospitalarias y de ingresos hospitalarios, así como una mejor calidad de vida medida por las puntuaciones del cuestionario de calidad de vida para el asma. Además, los resultados iniciales del estudio PAS2, un estudio observacional multicéntrico, prospectivo y en curso diseñado para investigar la seguridad y la eficacia de la termoplastia bronquial fuera de los límites de un ensayo aleatorizado, indicaron que, si bien el estudio PAS2 inscribió a participantes con asma más grave que el ensayo AIR2, los participantes tuvieron reducciones en las exacerbaciones graves y un menor uso de servicios de atención médica en comparación con los 12 meses anteriores a la inscripción en PAS2. Sin embargo, los datos sobre la seguridad y la eficacia a largo plazo (más de 5 años) de la termoplastia bronquial son escasos y, por tanto, necesarios.

Hasta donde se sabe, el estudio del BT10+ es el primero en realizar un seguimiento de un gran grupo de participantes tratados con termoplastia bronquial más allá de los 5 años. El estudio fue diseñado para seguir a los participantes de los ensayos RISA, AIR y AIR2 durante 10 años o más después del tratamiento con el fin de evaluar la durabilidad a largo plazo de las mejoras en el control del asma observadas en estudios anteriores.

El estudio también fue diseñado para abordar los problemas de seguridad a largo plazo asociados con la termoplastia bronquial, como la disminución del efecto del tratamiento y el desarrollo de bronquiectasias, demostrando que, en los participantes de los ensayos AIR, RISA y AIR2, la eficacia de la termoplastia bronquial se mantuvo durante 10 años.

Las implicaciones de la evidencia disponible a largo plazo (> 10 años) sugieren que la termoplastia bronquial es una terapia no farmacológica segura y efectiva para el asma, y puede considerarse como una opción de tratamiento para pacientes cuya asma permanece sin control a pesar de una terapia médica optimizada.

Respecto al método, diseño del estudio y participantes, el estudio BT10+ fue un estudio de seguimiento internacional, multicéntrico, prospectivo de participantes que se inscribieron en los ensayos AIR, RISA y AIR2, y que comenzó el 11 de diciembre de 2017 en 16 hospitales en Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Brasil y Países Bajos, que habían inscrito a tres o más participantes de termoplastia bronquial de los ensayos anteriores, con el último paciente inscrito el 11 de diciembre de 2018 y el último paciente con seguimiento completado el 10 de enero de 2019. El estudio fue aprobado por los comités de ética de cada hospital participante y todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Un requisito de inscripción al BT10+ fue la participación previa en los ensayos AIR, AIR2 o RISA. Los sitios de inscripción se pusieron en contacto con los participantes de los ensayos anteriores para determinar si estaban interesados en participar en el estudio BT10+. Se invitó a participar a los pacientes que se habían sometido a un tratamiento de termoplastia bronquial en dichos ensayos como mínimo 10 años antes. El estudio BT10+ tuvo como objetivo investigar la eficacia y la seguridad de la termoplastia bronquial tras 10 o más años de seguimiento.

El criterio de valoración principal de la eficacia fue la durabilidad del efecto del tratamiento con termoplastia, determinada mediante la comparación de la proporción de participantes que tuvieron exacerbaciones graves durante el primer y el quinto año después del tratamiento con termoplastia bronquial con la proporción de participantes que tuvieron exacerbaciones graves durante el período de 12 meses antes de la visita BT10+. El criterio de valoración principal de seguridad fue la ausencia de cambios clínicamente significativos en la imagen respiratoria postratamiento después de la termoplastia bronquial, definida como bronquiectasia o estenosis bronquial confirmada por tomografía computarizada volumétrica pulmonar de alta resolución en la visita BT10+ (solo participantes de AIR2). Todos los análisis se realizaron por intención de tratar.

El criterio principal de valoración de la eficacia fue la tasa anualizada de exacerbaciones del asma de moderadas a graves con dosis de 150 mg o 450 mg de fevipiprant una vez al día en comparación con placebo durante 52 semanas, en pacientes con recuentos elevados de eosinófilos en sangre (≥ 250 células por μl) y en población de estudio.

En cuanto a los resultados del estudio, este reclutó a 192 (45%) de los 429 participantes que se inscribieron en los ensayos AIR, RISA y AIR2. Los participantes de BT10+ comprendieron: 136 pacientes que recibieron termoplastia bronquial (52% de los 260 participantes que recibieron termoplastia bronquial en los ensayos originales); 56 participantes simulados o de control (33% de 169 de los ensayos originales); 18 (32%) participantes simulados o de control que recibieron termoplastia bronquial después de que concluyeran los ensayos anteriores. Los participantes incluidos en BT10+ fueron seguidos durante 10,8-15,6 años (mediana 12,1 años) después del tratamiento. Las características iniciales fueron similares en los participantes inscritos en BT10+ y en los no inscritos. Los participantes tratados con termoplastia bronquial tuvieron proporciones similares de exacerbaciones graves en la visita BT10+ (34 [25%] de 136 participantes) en comparación con 1 año (33 [24%] de 135 participantes; diferencia 0,6%, IC 95% de 9,7 a 10,8) y 5 años (28 [22%] de 130 participantes; diferencia 3-5%, –6,7% a 13,6) después del tratamiento. Las mediciones de la calidad de vida y la espirometría fueron similares en el año 1, el año 5 y la visita BT10+. En la visita del estudio BT10+, las tomografías computarizadas pulmonares de alta resolución de los participantes de AIR2 tratados con termoplastia bronquial mostraron que 13 (13%) de 97 participantes tenían bronquiectasia. En comparación con las tomografías computarizadas de alta resolución iniciales, seis (7%) de 89 participantes tratados con termoplastia bronquial que no tenían bronquiectasias al inicio habían desarrollado bronquiectasias después del tratamiento (5 clasificados como leves, 1 clasificado como moderado). Los participantes tratados con termoplastia bronquial después del estudio original y los participantes del grupo simulado o de control también tuvieron reducciones en las exacerbaciones graves en la visita BT10+ en comparación con el valor inicial.

La figura 1 muestra el perfil del diseño del estudio; la tabla I, los datos demográficos de referencia y resultados de las pruebas en la visita del estudio BT10+; la figura 2, las exacerbaciones graves del asma en los participantes tratados con termoplastia bronquial (A), visitas al servicio de urgencias hospitalarias (B) e ingresos hospitalarios por asma (C) en el estudio BT10+; la tabla II, los resultados de la TC pulmonar de alta resolución en la visita del estudio BT10+ (solo participantes de AIR2); la figura 3, las puntuaciones de AQLQ (A) y ACQ (B) a lo largo del tiempo en participantes tratados con termoplastia bronquial; la figura 4, el análisis de subgrupos de respondedores de exacerbaciones graves del asma después de la termoplastia bronquial para participantes de ≤ 40 años versus ≥ 41 años, participantes con IMC ≤ 30 kg/m² versus > 30 kg/m², participantes con puntuaciones AQLQ > 4 versus ≤ 4, participantes con enfermedad obstructiva reversible de las vías respiratorias versus enfermedad obstructiva fija de las vías respiratorias, participantes con FEV₁ posbroncodilatador ≤ 75% versus > 75% y participantes que recibieron ≤ 140 activaciones versus ≥ 141 activaciones; y la tabla III, los eventos adversos durante los 12 meses previos a la visita del estudio BT10+.

Tras los resultados del estudio, los autores concluyen que la eficacia de la termoplastia bronquial se mantiene durante 10 años o más, con un perfil de seguridad aceptable, y que, por tanto, la termoplastia bronquial es una opción terapéutica de acción prolongada para pacientes con asma que permanece incontrolada a pesar de un tratamiento médico optimizado.

Comentario

La termoplastia bronquial, que es un procedimiento no farmacológico ya aprobado para el tratamiento de pacientes ≧ 18 años con asma grave persistente no controlada a pesar de un tratamiento médico optimizado y un perfil adecuado para recibirla, es eficaz y segura para su uso a largo plazo, por lo que puede plantearse el uso de la misma para conseguir un mejor control del asma grave en determinados pacientes.

Figura 1. Perfil del diseño del estudio.Los participantes que recibieron termoplastia bronquial en estudios anteriores y se inscribieron en BT10+ se incluyen en la figura. Además, 56 participantes de control o simulados también se inscribieron en BT10+, de los cuales 18 recibieron termoplastia bronquial después de participar en AIR, RISA o AIR2 y 38 participantes no fueron tratados (no recibieron tratamiento de termoplastia bronquial).

Tabla I. Datos demográficos de referencia y resultados de las pruebas en la visita del estudio BT10+.

Figura 2. Exacerbaciones graves del asma en los participantes tratados con termoplastia bronquial (A), visitas al servicio de urgencias hospitalarias (B) e ingresos hospitalarios por asma (C) en el estudio BT10+.        

Los puntos de datos representan la media y los IC del 95%. En la parte A, solo los participantes inscritos previamente en AIR2 se analizan 12 meses antes del tratamiento, ya que esta información no se recopiló en los ensayos RISA y AIR. * Significativamente menor que 12 meses antes de la termoplastia bronquial (p <0.05). † Significativamente más alto que el año 5 (p < 0,05), pero no significativamente diferente de los 12 meses antes de la termoplastia bronquial y el año 1. ‡ Significativamente más alto que los años 1 y 5 (p < 0,05).

 Tabla II. Resultados de la TC pulmonar de alta resolución en la visita del estudio BT10+ (solo participantes de AIR2).                   

 Figura 3. Puntuaciones de AQLQ (A) y ACQ (B) a lo largo del tiempo en participantes tratados con termoplastia bronquial.                                                                                    

                                                                          Los puntos de datos representan la media y los IC del 95%.

Figura 4. Análisis de subgrupos de respondedores de exacerbaciones graves del asma después de la termoplastia bronquial para participantes ≤ 40 años versus ≥ 41 años, participantes con IMC ≤ 30 kg/m2 versus > 30 kg/m2, participantes con puntuaciones AQLQ > 4 versus ≤ 4, participantes con enfermedad obstructiva reversible de las vías respiratorias versus enfermedad obstructiva fija de las vías respiratorias, participantes con FEV₁ posbroncodilatador ≤ 75% versus > 75% y participantes que recibieron ≤ 140 activaciones versus ≥ 141 activaciones.

AQLQ = Cuestionario de calidad de vida para el asma. IMC = índice de masa corporal.

 Tabla III. Eventos adversos durante los 12 meses previos a la visita del estudio BT10+.

Bibliografía

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