Algorithm for the management of asthma in pregnant women: a protocol to optimize processes in healthcare
Artículo seleccionado
Martinez-Moragon E, Romero-Falcon A, Garcia-Rivero JL. Algorithm for the management of asthma in pregnant women: a protocol to optimize processes in healthcare. Expert review of respiratory medicine. 2017.
Revisor
Juan Luis García Rivero
Servicio de Neumología. Hospital de Laredo. Laredo (Cantabria).
Tema: Este artículo realiza una revisión de las modificaciones fisiológicas que se producen durante el embarazo, los efectos de este sobre el asma y las posibles consecuencias sobre el desarrollo fetal. Asimismo, muestra la evidencia disponible sobre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del asma durante el embarazo y propone dos algoritmos de manejo basados en la evidencia disponible, uno para la fase estable y otro para la agudización.
Palabras clave: assessment, asthma, breastfeeding, exacerbation, management, pregnancy
Resumen
El asma es la enfermedad crónica más frecuente durante el embarazo. A pesar de ello, no existe mucha evidencia ni recomendaciones sobre su manejo en la literatura. En cuanto a las guías de práctica clínica, la GEMA, por ejemplo, le dedica un apartado, aunque reconoce que se deberían realizar propuestas de manejo basadas en la evidencia disponible.
Este fue el motivo que impulsó a los autores a realizar esta revisión, así como a elaborar dos propuestas de manejo. Uno se centra en el seguimiento en las consultas de neumología durante la fase estable (algoritmo 1), y el otro en el manejo durante la fase de agudización, enfocado principalmente a los servicios de urgencias (algoritmo 2). Ambos algoritmos están basados en tres aspectos fundamentales: 1) el manejo de la enfermedad y su monitorización; 2) el tratamiento farmacológico; 3) las intervenciones educacionales. Ambas propuestas están basadas en la evidencia disponible hasta la fecha y protocolizan estrategias de aplicación práctica que involucran a los diferentes profesionales sanitarios que atienden a las pacientes con asma durante la gestación.
En los últimos años, la situación respecto al manejo del asma durante el embarazo ha cambiado, y los clínicos tienen claro que es necesario un tratamiento activo para evitar consecuencias perinatales. Pero, por el contrario, continúa existiendo una “fobia” al tratamiento durante este período basada en errores de percepción que llevan a pensar que el tratamiento, de por sí, puede generar un riesgo para el feto. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que los riesgos de un mal control del asma, debido a la hipoxia materna y fetal, son peores que los debidos a la medicación.
El objetivo fundamental del manejo del asma durante el embarazo debe ser mantener el control. Como el embarazo, de por sí, conlleva un aumento del riesgo de presentar agudizaciones del asma (debido a una mayor susceptibilidad de presentar infecciones víricas, alteraciones hormonales, disfunción de la inmunidad, así como cambios mecánicos y circulatorios), es importante establecer desde el principio un manejo del paciente individualizado y multidisciplinar, con el objetivo de alcanzar el control, en el que los especialistas en asma (neumólogos y alergólogos) tengan un papel relevante. Este manejo individualizado deberá basarse en un correcto diagnóstico, así como en una evaluación rigurosa de la gravedad del asma, que deberá ser lo más objetiva posible. Así, el tratamiento deberá guiarse de acuerdo a las mediciones del FeNO y a herramientas de control del asma (ACT o ACQ). A su vez, las enfermeras y matronas deberán realizar una importante tarea educacional centrada en mejorar la adherencia terapéutica, así como en identificar síntomas de pérdida de control. Para ello, se deberán realizar revisiones periódicas, al menos una cada trimestre.
Todos estos aspectos han sido tenidos en cuenta a la hora de elaborar los dos algoritmos propuestos en este artículo. Si bien es cierto que están pendientes de validación, según conocemos se trata de la primera propuesta de manejo basada en determinaciones por pasos, que pueden ayudar a los clínicos a alcanzar el control del asma durante el embarazo.
Debido a que las pacientes asmáticas son excluidas de los ensayos clínicos, disponemos de poca información de seguridad de manera prospectiva de los nuevos medicamentos, biológicos o inmunoterapia sublingual. Por razones éticas, la información que disponemos se basa en estudios observacionales o retrospectivos. Asimismo, disponemos de poca evidencia del papel de los programas educativos sobre el control del asma en este período de la vida de la paciente asmática. Se deberían realizar más estudios que fortalezcan la implementación de este tipo de programas, para mejorar la adherencia terapéutica y el control del asma. Un aspecto muy importante sigue siendo éste, el de la falta de adherencia durante el embarazo. Como sabemos, existen distintos tipos de mala adherencia, por lo que deberemos saber cuál de ellos es el causante de que nuestra paciente esté tomando menos medicación de la que le corresponde. Para ello, este grupo de trabajo recomienda la utilización de cuestionarios objetivos, como el TAI (Test de adherencia a inhaladores), aunque es cierto que aún no ha sido validado en esta población.
No cabe duda que el manejo del asma grave ha mejorado en la última década, y que esta mejoría continuará, pues cada vez disponemos de más herramientas terapéuticas enfocadas al tratamiento por fenotipos. Al ya disponible anticuerpo monoclonal anti-IgE, Omalizumab, hay que añadir los nuevos anti-IL5, Mepolizumab y Reslizumab, ya comercializados, así como el anti-receptor del IL-5, Benralizumab, disponible próximamente. Hasta la fecha, no disponemos de datos de seguridad con estas terapias durante el embarazo. Los únicos datos que disponemos a día de hoy son los del estudio observacional The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT), en el que no se observaron diferencias en cuanto a anomalías congénitas, prematuridad ni bajo peso al nacer, comparados con los datos de otros estudios en esta misma población.
Al realizar futuras líneas de investigación en este campo, debería ser una prioridad eliminar las barreras modificables que empeoran el control del asma. Estas barreras son el tabaquismo, el infratratamiento, la falta de adherencia o la susceptibilidad a las infecciones víricas, como el resfriado común, que aumentan el riesgo de agudizaciones. Elaborar estrategias de deshabituación tabáquica, programas educacionales y de apoyo a la embarazada y encontrar la forma de disminuir las infecciones víricas, o al menos disminuir sus efectos, deberían ser herramientas que ayudaran a mejorar el control actual del asma. Dentro de estas, la vacunación antigripal durante el embarazo es una pieza clave en la prevención de infecciones víricas. Cabe añadir que se precisan más estudios que ayuden a prevenir las agudizaciones asmáticas originadas por una infección vírica.
Comentario
- La medición del FeNO y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ/ACT) son fundamentales en la evaluación del asma durante el embarazo.
- Un enfoque multidisciplinar, centrado en la paciente, la educación y las visitas frecuentes, ayuda a mejorar la evolución general del asma durante el embarazo.
- El tratamiento de la agudización asmática difiere poco del tratamiento en no embarazadas, salvo que los requisitos de oxigenación, en este caso, han de ser mayores para favorecer un buen transporte placentario, lo que obliga a una monitorización fetal más estrecha.
- Deberán indicarse todos los fármacos necesarios e imprescindibles para alcanzar el control.
- Se debe investigar en cada caso las razones de la baja adherencia al tratamiento.
- El test de broncoprovocación con metacolina o el Prick test no se recomiendan durante el embarazo.
