La Opinión del experto
Pilar Ausin Herrero
Hospital del Mar (Barcelona)
Artículo seleccionado
Baseline FeNO as a prognostic biomarker for subsequent severe asthma exacerbations in patients with uncontrolled, moderate-to-severe asthma receiving placebo in the LIBERTY ASTHMA QUEST study: a post-hoc analysis
Referencia
Lancet Respir Med. 2021;9(10):1165-1173. DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00124-7
Autores
Busse WW, Wenzel SE, Casale TB, FitzGerald JM, Rice MS, Daizadeh N, Deniz Y, Patel N, Harel S, Rowe PJ, Graham NMH, O’Riordan T, Pavord ID.
Palabras clave: FENO, pronóstico, exacerbaciones, asma grave
Comentario
En el asma mediada por inflamación tipo2 se produce la liberación de IL-4 e IL-13 que inducen la expresión del enzima óxido nítrico sintasa. El aumento del óxido nítrico se puede detectar de manera fácil, segura, barata y rápida mediante el test de óxido nítrico exhalado.
Su uso está recomendado para realizar un diagnóstico inicial, monitorizar la inflamación o conocer la respuesta a los corticoides inhalados. También podría servir como predictor de futuras exacerbaciones. Sin embargo, por ahora no tiene un gran uso, dada la ausencia de datos pronóstico.
El número de exacerbaciones presentadas con anterioridad, un FeNO elevado y una eosinofilia alta son predictores de riesgo elevado de exacerbaciones.
El objetivo del estudio es valorar la predicción de futuras exacerbaciones mediante la combinación del valor del FeNO y otros indicadores usados en la práctica clínica habitual en pacientes con asma moderada-grave no controlada sin terapias biológicas.
La muestra (proviene del estudio LIBERTY ASTHMA QUEST) estaba formada por pacientes ≥12 años, con diagnóstico de asma mínimo 1 año, dosis medias o altas de CI, ACQ-5 ≥1,5, FEV1 40-80 %, mínimo una exacerbación previa, randomizados en la rama placebo y sin terapia biológica previa.
Se consideró clínicamente relevante una diferencia entre el 20 y el 40 % entre la tasa de exacerbaciones.
Un total de 620 pacientes completaron el estudio, con una duración de 52,1 semanas (IQR 51,9 – 52,3).
Se encontraron diferencias significativas entre IMC inferior a 25 kg/m2 y ≥30 kg/m2 respecto a un valor de FeNO ≥50 y FeNO <25 ppb respectivamente. Había mayor proporción de obesidad en pacientes con un FeNO <25 ppb. Este dato debe tomarse con precaución dadas las múltiples comparaciones hechas.
En los análisis multivariados:
– Según el FeNO basal: mayor FeNO basal se asoció con un aumento en el número de exacerbaciones independientemente del FEV1, eosinofilia o IgE total.
Frente a un FeNO <25 ppb, el RR es de 1,33 ([95 % CI 0,99-1,78], p=0,0572) y 1,54 ([95 % CI 1,11-2,14], p=0,0097) para pacientes con FeNO de ≥25 a <50 ppb y FeNO ≥50 ppb respectivamente.
-Según eosinofilia basal: una eosinofilia elevada se asoció con un aumento de la tasa de exacerbaciones.
En general, hay un mayor riesgo de exacerbaciones futuras en pacientes con un FeNO y una eosinofilia elevados.
Frente a un FeNO <25 ppb y una eosinofilia <150 uL, el RR fue:
– FeNO ≥25 a <50 ppb +eosinofilia ≥150 a <300 uL: 2,05 ([1,14-3,67]:p=0,016)
– FeNO ≥25 a <50 ppb + eosinofilia ≥300 uL: 2,22 ([1,14-4,31]:p=0,019)
– FeNO ≥50 ppb + eosinofilia ≥300 uL: 3,19 ([1,62-6,28]:p<0,001).
– La visión de las 3 variables: exacerbaciones previas, eosinofilia y FeNO muestra que la mayor tasa de exacerbaciones futuras se vio en personas que cumplían 2 o más exacerbaciones previas, una eosinofilia ≥150 uL y un FeNO ≥25 ppb.
Se encontró diferencias significativas en:
* Pacientes con una exacerbación previa y un FeNO ≥25 ppb (p=0,0189)
* Pacientes con dos o más exacerbaciones, independientemente del rango de eosinófilos.
El análisis indicó que la dosis de corticoides inhalados no influye en el número de exacerbaciones futuras.
Es independiente: fumar, número de exacerbaciones previas, número eosinófilos, entre otros. Sin embargo, el resultado se potencia en los casos en que una alta eosinofilia coincide con un número mayor de exacerbaciones previas.
En el estudio DREAM, se vio que los pacientes en tratamiento con mepolizumab y una alta eosinofilia con un FeNO elevado respondían mejor al tratamiento. Pero el FeNO se mantiene igual durante el tratamiento. Respecto a este último punto, el dupilumab tiene capacidad de modificarlo.
Está pendiente entender el mecanismo molecular condicionado por un valor de FeNO y una eosinofilia distinta y comprender la asociación entre estos y la probabilidad de sufrir una exacerbación.
En conclusión, el FeNO podría ser un indicador que ayudara a identificar los pacientes con una alta probabilidad de sufrir exacerbaciones futuras en pacientes con eosinofilia elevada y múltiples exacerbaciones previas.
