Uncontrolled asthma occurs in all GINA treatment steps and is associated with worse physical health – a report from the OLIN adult asthma cohort
Autores
Stridsman C, Axelsson M, Warm K, Backman H. J Asthma. 2021;58(5):586-595
DOI 10.1080/02770903.2020.1713150. Epub 2020 Jan 14.
PMID 31910044
Palabras clave: asma, control, severidad, escalón terapéutico, estado de salud, SF8, ACT, agudización
Revisora
Sandra Dorado Arenas
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao. (Galdakao, Bizkaia)
Resumen
Se trata de un estudio de base poblacional que incluye una cohorte conocida de pacientes asmáticos del estudio OLIN (Obstructive Lung disease in Northern Sweden) que fue reclutada entre los años 1986 y 2001. Entre los años 2012 y 2014, se reevalúa a los pacientes vivos para el presente estudio, con un tamaño muestral de 1.425 pacientes. Se lleva a cabo una espirometría con prueba broncodilatadora y una entrevista estructurada (la cual evalúa la sintomatología respiratoria, el hábito tabáquico, las agudizaciones, el tratamiento farmacológico antiasmático y la utilización de recursos sanitarios), incluyéndose 2 cuestionarios autoadministrados: el ACT para valorar el grado de control y el SF8 para evaluar el estado de salud tanto en la dimensión física como en la mental. Asimismo, se valora el grado de tratamiento antiasmático mediante los escalones terapéuticos descritos en la GINA 2017.
El asma no controlada, presente en el 25% de la población estudiada, se da en todos los escalones de tratamiento y aumenta su prevalencia a mayor escalón terapéutico: el 9,9% entre los asmáticos sin tratamiento (que constituyen el 23,9% de la muestra), el 24,1% entre los pacientes con escalón terapéutico 1-3 (el 51,1% de la muestra), y el 39,9% para los asmáticos con escalón terapéutico 4-5 (el 24,9% de la muestra). Los pacientes asmáticos que muestran mal grado de control por un ACT con una puntuación menor de 20 también presentan más agudizaciones, una mayor utilización de recursos sanitarios y un peor estado de salud medido por el SF8, predominantemente en la dimensión física. Asimismo, un mayor escalón terapéutico se asocia a más agudizaciones (11,1% entre los asmáticos sin tratamiento, 18,1% entre los asmáticos con escalón terapéutico 1-3 y 38,2% en los asmáticos con escalón 4-5), más visitas al sistema sanitario, más visitas a urgencias hospitalarias y más visitas programadas de seguimiento. Por otro lado, en cuanto al género, las mujeres asmáticas padecen más agudizaciones, más visitas al sistema sanitario y un peor estado de salud.
En conclusión, un peor estado de salud se asocia al asma no controlada, pero no a un escalón terapéutico más elevado. Además, las consultas programadas de seguimiento, médicas o de enfermería, por motivo de asma son infrecuentes, aunque son algo más habituales las consultas médicas en las mujeres asmáticas (21,2%) que en los hombres asmáticos (14,6%).
Comentario
En primer lugar, a destacar como fortalezas del estudio que su tamaño muestral sea extenso a nivel poblacional y que se haya realizado en vida real, que incluya todos los grados de severidad de asma y no solamente el asma persistente grave, que utilice cuestionarios validados, como el ACT y el SF8, y que parta de la perspectiva del tratamiento autorreferido (no el prescrito en el programa informático), lo que propicia un mejor conocimiento del tratamiento antiasmático real de cada paciente. En relación con las limitaciones, cabe mencionar que como agudización se ha aceptado también la necesidad de sólo antibioterapia por sintomatología respiratoria, la no utilización de algún otro cuestionario de calidad de vida específico de enfermedad como el mini-AQLQ y la corta evaluación temporal de los cuestionarios ACT y SF8, pues solamente se refieren a las últimas 4 semanas, mientras que la entrevista estructurada realizada en el estudio hace referencia a los últimos 12 meses.
Por otro lado, tal como se evidencia en la literatura, aproximadamente el 5% de los asmáticos padecen asma grave, denominada así por constituir un asma no controlada a pesar de aumentar el escalón a dosis elevadas de tratamiento o por precisar un escalón terapéutico elevado para mantener el asma controlada. Asimismo, se conoce que más del 50% de los asmáticos presentan un grado de control deficiente de la enfermedad, lo cual repercute en la calidad de vida y en los recursos sanitarios, tanto por los costes sanitarios directos como por los costes indirectos derivados de las agudizaciones. En este contexto, llama la atención el alto porcentaje de agudizaciones y el mal control en pacientes sin tratamiento de mantenimiento o con bajo escalón terapéutico, lo cual evidencia el infratratamiento del asma que se relata en la literatura y también la importancia de evaluar el impacto del asma que en las guías clínicas denominamos como “intermitente” o “leve” simplemente por el escalón terapéutico que tiene pautado el paciente. De este modo, este estudio demuestra que el mal control del asma está presente en todos los grados de severidad catalogados por escalones terapéuticos, y es este grado de control el que verdaderamente impacta en el estado de salud del individuo y en los recursos sanitarios utilizados por agudizaciones, con los consiguientes costes económicos. Por tanto, deberíamos replantearnos si tendría que desaparecer el término de grado de severidad o si, como mínimo, habría que redefinirlo en función del grado de control y no del grado de tratamiento, el cual, según vemos, no implica un peor estado de salud. Es decir, ¿el asma no controlada es siempre un asma grave independientemente del tratamiento del que disponga el paciente? Además, se objetiva que el asma bien controlada proporciona un estado de salud similar al de las personas no asmáticas, independientemente del grado de tratamiento, por lo que habría que replantearse el término de severidad tal como lo utilizamos actualmente.
Por otra parte, el elevado porcentaje de pacientes asmáticos sin tratamiento pautado (ni siquiera inhalador de rescate) también podría apuntar a la existencia de sobrediagnóstico de asma, sobre el cual se habla en multitud de artículos en las últimas décadas y del que se cree que ronda el 30%.
Asimismo, este proyecto indica que el asma parece influir mayormente en el estado de salud física, más que en el aspecto mental, lo cual contradice en cierto modo la elevada psicomorbilidad que vemos asociada a la patología asmática. ¿Tal vez el mal estado de salud física es el que ocasiona secundariamente un peor estado mental y si mejoramos las sensaciones físicas podríamos aliviar la psicomorbilidad? En este debate podría incluirse la valoración de la sensibilidad a la ansiedad física medida por el cuestionario ASI-3.
Respecto al impacto del asma por género, las mujeres presentan más agudizaciones y peor estado de salud, pero sin darse diferencias en relación a una peor función pulmonar o a más agudizaciones graves, por lo que es posible que demuestren una mayor conciencia de la enfermedad y tomen acciones preventivas de manera anticipada, además de ser más adherentes que los hombres a las consultas programadas de seguimiento.
Desde luego, tal como indican algunas guías clínicas de asma reconocidas internacionalmente, como la GEMA o la GINA, se deben implementar sus recomendaciones, que son necesarias para mejorar el grado de control del asma, con el impacto beneficioso global que conlleva: detección del asma mal controlada y agudizaciones, utilización de instrumentos fáciles y validados como el ACT, valoración del grado de adherencia y de la técnica inhalatoria, y ajuste del tratamiento antiasmático periódicamente y de manera personalizada en función del grado de control, tanto el farmacológico como el no farmacológico. Todo esto implica realizar imprescindiblemente visitas de seguimiento programadas del paciente asmático y supondrá la implementación real de las guías clínicas, lo cual sigue constituyendo una tarea pendiente. Para ello, quizás tengamos que concienciar tanto a los profesionales sanitarios como a la población asmática de la importancia del “control” del asma en todas sus vertientes.
