Effect of an educational intervention delivered by pharmacists on adherence to treatment, disease control and lung function in patients with asthma
Autores
Paoletti G, Keber E, Heffler E, Malipiero G, Baiardini I, Canonica GW, Giua C; SIFAC Group of Clinical community Pharmacists (SGCP). RespirMed. 2020;174:106199. doi: 10.1016/j.rmed.2020.106199. PMID: 33120195
Palabras clave: farmacéuticos, TAI, educación, asma, adherencia, control, función pulmonar
Revisora
Dra. Sandra Dorado Arenas.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao. Bizkaia.
Resumen
La falta de adherencia terapéutica es un problema relevante que impacta en el grado de control de la patología asmática. El grado de adherencia puede medirse por cuestionarios específicos validados, como el Test de Adherencia a Inhaladores (TAI), el cual ha sido validado recientemente en idioma italiano. Este estudio ha valorado la efectividad de una intervención educativa en asma impartida por parte de farmacéuticos comunitarios formados por el equipo sanitario y dirigida en función de los resultados del cuestionario TAI. Así, se trata de un estudio de cohortes prospectivo nacional llevado a cabo en Italia en el que han participado 242 pacientes asmáticos autónomos con tratamiento de mantenimiento de 23 farmacias comunitarias de intervención y 11 de control y que evalúa su impacto en el grado de adherencia (medido por el TAI), en el de control (medido por el Asthma Control Test (ACT) y parámetros de función pulmonar (pico-flujo o volumen espiratorio forzado en el primer segundo mediante dispositivo portátil). Las mediciones se realizaron en ambos grupos en el momento del reclutamiento de los pacientes y a los 2 meses de la intervención.
No existe una monitorización totalmente fiable de la adherencia terapéutica, pero el TAI es un cuestionario específico de fácil utilización en la práctica clínica con adecuada sensibilidad y especificidad. Tal como sabemos, gracias a los 12 ítems que contiene el TAI, referidos tanto a aspectos psicológicos como técnicos, es posible valorar el grado de adherencia y discernir tres patrones de mala adherencia: errático en los ítems 1-5 (pacientes que olvidan tomar la medicación), deliberado en los ítems 6-10 (pacientes que voluntariamente no desean tomar la medicación) e inconsciente en los ítems 11-12 (pacientes que no han comprendido adecuadamente la posología o la técnica inhalatoria). De este modo, el TAI constituye una herramienta útil como soporte de decisiones y para personalizar una estrategia educacional con medidas correctoras específicas para cada perfil de paciente. Además, la intervención educativa incluye la administración de folletos informativos acerca de la sintomatología y el tratamiento del asma, técnica inhalatoria, automanejo ante empeoramiento del control del asma, importancia de revisiones médicas, factores modificables para mejorar el control del asma, etc.
En conclusión, aunque entre ambos grupos no se demuestran diferencias estadísticamente significativas en relación con los factores sociodemográficos, sí se objetivan resultados positivos en el grupo de intervención al que los farmacéuticos han impartido el programa educativo: mejora significativa de la puntuación del ACT, mayor porcentaje de pacientes con ACT mayor de 20 puntos (es decir, correspondiente a buen control del asma), mejoría de parámetros funcionales y del cuestionario TAI, en comparación con los datos iniciales del grupo de intervención y con los datos de la segunda visita del grupo de control. Además, en el grupo de control no se objetivan cambios desde la visita inicial hasta la segunda visita.
Comentario
Se trata de un estudio prospectivo que, además, dispone de un grupo de control, lo cual avala el impacto beneficioso de la intervención. Tal como se describe en la literatura en numerosas ocasiones, el éxito de la patología asmática se fundamenta en el manejo y la coordinación multidisciplinar, cuyo objetivo es mejorar el control del asma y, por ende, potenciar la calidad de vida y disminuir la carga económica y social. Así pues, en este equipo multidisciplinar deberían integrarse sin lugar a dudas los farmacéuticos comunitarios. Éstos pueden suponer un punto de refuerzo en la educación, tan relevante en la patología asmática, teniendo en cuenta además que el paciente asmático presenta habitualmente una frecuencia mayor de contacto con los farmacéuticos (incluso mensual, para la recogida de inhaladores y otras medicaciones) que con otros profesionales sanitarios, como el equipo médico y de enfermería. El trabajo educativo realizado no suple el programa educativo de enfermería; de hecho, sabemos por experiencia científica y personal que la educación en asma debe ser un proceso reiterativo y que “nunca es demasiado”… Todo esto lo avala también el Programa Nacional de Asma de Finlandia, referente mundial desde el año 1994.
Por otro lado, está más que demostrado que el mal control del asma se debe en muchas ocasiones a una adherencia subóptima al tratamiento antiasmático, dada la sintomatología intermitente o inconstante de la enfermedad. Es decir, el grado de control del asma y el grado de adherencia van de la mano. Por ello, se trata de una patología que precisa una educación programada, constante, periódica e insistente en todos los puntos posibles. Además, la técnica inhalatoria muestra habitualmente errores críticos que conllevan una toma del tratamiento inadecuada. Es decir, igualmente, se precisa el entrenamiento y la corrección de errores en la técnica inhalatoria. En definitiva, la mejora de la adherencia debe incluir la educación sobre el “por qué” del tratamiento y el “cómo” tomarlo. Según la literatura, más del 25% de los pacientes no son instruidos en la posología o en la técnica inhalatoria, lo cual provoca que el paciente se sienta más inseguro y conciba el tratamiento como menos útil. Seguramente, el escaso tiempo disponible para la consulta médica o de enfermería influye en este hecho.
La mala adherencia podría tener una base multidimensional en función del propio paciente, de las características del asma, del tipo de tratamiento, de la relación médico-paciente, de los recursos sanitarios, etc. Por tanto, cuantos más puntos se incluyan en la formación, más regularidad se dará a la mejora de la adherencia y a la resolución de factores que pudieran estar interfiriendo. Por otro lado, puesto que el 18,6-28% de los participantes en el estudio son fumadores, la intervención educativa farmacéutica también podría ayudar a fomentar la deshabituación tabáquica, ya que, como bien se sabe, simplemente el recordatorio de sus beneficios en formato de intervención breve es efectivo para mejorar la reducción del tabaquismo.
Respecto a la monitorización del grado de adherencia, existen dispositivos electrónicos, pero suponen un coste elevado y, además, podrían influir en el comportamiento del paciente porque se siente “vigilado”, pero sin conllevar una buena adherencia a posteriori. Por otro lado, disponemos de los cuestionarios específicos y la prescripción electrónica, que son las herramientas más utilizadas en la práctica clínica habitual. En concreto, el cuestionario TAI nos identifica tres tipos de patrones de personas asmáticas no adherentes, por lo que claramente puede facilitar una educación dirigida. Para conseguir los mismos objetivos en todos los asmáticos respecto al grado de adherencia y de control, ¿todos los asmáticos deben recibir la misma formación o, por el contrario, cada paciente asmático necesita una formación específica? Es decir, ¿podemos convencer a todos los asmáticos con los mismos argumentos? Probablemente, el programa educativo deba ser personalizado y variar, al menos en forma, en función de cada paciente.
Desde luego, los farmacéuticos comunitarios pueden colaborar en la mejora de la adherencia, además de detectar la inadecuada adherencia por programas electrónicos, no solamente en la patología asmática, sino también en muchas otras enfermedades crónicas “silentes” y “no molestas aparentemente” para los pacientes que implican tratamientos crónicos.
En conclusión, el tiempo utilizado en la formación en asma es una “inversión” que se recupera con creces en un futuro de mejor control y calidad de vida del paciente y, también, de menor utilización de recursos sanitarios.
