Prescripción del asma según el genotipo Arg16Gly beta-2: un ensayo aleatorio en adolescentes

Prescripción del asma según el genotipo Arg16Gly beta-2: un ensayo aleatorio en adolescentes

Asthma prescribing according to Arg16Gly beta-2 genotype: a randomised trial in adolescents

 

Autores

Ruffles T, Jones CJ, Palmer C, et al.

Referencia

Eur Respir J. 2021; en prensa (https://doi.org/10.1183/13993003.04107-2020).

Revisora

Maria Climent Gregori

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia)

Tema: Valorar la prescripción terapéutica para el asma según el genotipo Arg16Gly beta-2 en una población de asmáticos adolescentes.

Palabras clave: asma, adolescentes, genotipo Arg16Gly beta-2

 

Resumen

El asma es la enfermedad respiratoria inflamatoria crónica que más afecta a los niños y adolescentes y tiene un gran impacto en su calidad de vida. Se trata de forma escalonada. Habitualmente, el tratamiento se inicia con corticoides inhalados (CI) y luego se añade un agonista β2 de acción prolongada (LABA), antileucotrienos (LRTA), o se aumenta la dosis de CI si el paciente sigue mal controlado. Existe una heterogeneidad en la respuesta al tratamiento entre los asmáticos más jóvenes, que puede deberse a diferencias a nivel genético. Hay un interés particular en una variación en el gen que codifica el receptor adrenérgico β2 (ADBR2) en la posición 16 (rs1042713) dando como resultado una sustitución alélica de glicina a arginina (Gly16Arg). La variante homocigótica de AA se encuentra en aproximadamente el 15 % de las personas y se ha asociado con una respuesta deficiente a la terapia de control con CI-LABA en los jóvenes.

El objetivo de este estudio fue valorar si la prescripción personalizada de un controlador de segunda línea (LABA o LTRA) según el genotipo Arg16Gly en comparación con la atención estándar daría como resultado mejoras en el cuestionario de calidad de vida relacionada con el asma pediátrica (PAQLQ).

Se realizó un ensayo aleatorizado controlado para el que se reclutaron pacientes de una red de investigación clínica de atención primaria en Inglaterra y Escocia. Se incluyeron 241 asmáticos de entre 12 y 18 años de edad en tratamiento con CI solo o junto a un LABA o LTRA. Se aleatorizaron en dos grupos, uno de los cuales recibía atención personalizada y prescripción según su genotipo, mientras que el otro seguía la atención estándar según las pautas de la British Thoracic Society durante un año. La variable primaria fue el cambio en PAQLQ. El control del asma, las exacerbaciones y el uso de atención médica fueron variables secundarias.

Los resultados fueron que la prescripción dirigida por genotipo dio una mejora en el PAQLQ en comparación con la atención estándar de 0,16 (IC del 95 %:0,00-0,31; p=0,049), aunque por debajo del umbral clínico predeterminado de 0,25. El genotipo AA se asoció con una mayor mejora en el PAQLQ con la atención personalizada frente a la estándar de 0,42 (IC del 95 %:0,02 a 0,81; p=0,041).

En conclusión, la prescripción personalizada según el genotipo obtiene una pequeña mejora significativa en el PAQLQ en comparación con la atención estándar, aunque por debajo del umbral clínico esperado. Los adolescentes con genotipo homocigoto AA mostraron un beneficio mayor superando el umbral clínicamente significativo. Se recomiendan más estudios prospectivos aleatorizados para valorar la terapia dirigida por el genotipo de los receptores adrenérgicos β2 en el asma infantil más joven, grave y con peor control.

 

COMENTARIO

Los resultados del estudio fueron coherentes con el único ensayo anterior realizado que evaluaba los efectos de los LABA según el genotipo Arg16Gly en niños. Incluía a 62 niños asmáticos con genotipo homocigoto AA que se dividían en dos grupos según se les pautaba CI y LABA o CI y LTRA. Los niños con LTRA tuvieron una mejora en el PAQLQ de 0,53, menos ausencias escolares y un menor uso de medicación de rescate en comparación con el grupo con LABA. De acuerdo con ese estudio, los adolescentes homocigotos AA de este ensayo se beneficiaron más de la prescripción dirigida por genotipo.

Los resultados de estos dos ensayos están respaldados por un metanálisis de estudios observacionales de 5 cohortes de asma infantil que demostraba mayor riesgo de exacerbaciones con cada copia del alelo A para los niños tratados con CI-LABA. En este ensayo se analizaron las exacerbaciones como resultado secundario observando una baja frecuencia (11,6 %) debido seguramente al buen control de la enfermedad desde el inicio del estudio. Además, una revisión sistemática de 2018 que evaluó el papel de la variación del genotipo Arg16Gly en la respuesta al LABA confirmó que la contribución genética a la respuesta del LABA es más constante en niños que en adultos.

Este ensayo tiene sus limitaciones, como la inclusión de pacientes con muy buen control al inicio del estudio con muy buenas puntuaciones en el PAQLQ y ACQ dejando un margen limitado para una mejora adicional, produciéndose así un efecto más bajo de lo esperado del PAQLQ en la atención personalizada. Por este motivo, los estudios futuros que tengan como objetivo valorar la terapia dirigida según el genotipo ArgGly deberían reclutar a niños con asma mal controlada. Las diferencias entre los grupos, con una mayor proporción de pacientes que recibían terapia combinada de CI, LABA y LTRA en el de atención estándar en comparación con la personalizada (15 % frente a 6,6 %) podrían explicar la respuesta más baja de lo esperado al tratamiento personalizado, lo que indica un aumento de la gravedad del asma en el grupo estándar al inicio del estudio, así como el menor número de pacientes con el genotipo AA en la medicina personalizada (9,9 %) en comparación con la estándar (15 %). Además, el reclutamiento se realizó mediante un diagnóstico médico de asma desde atención primaria sin tener la confirmación a través de pruebas diagnósticas.

Por lo tanto, se precisan más estudios para valorar la prescripción dirigida al genotipo Arg16Gly en el tratamiento del asma infantil, especialmente en niños más pequeños, con enfermedad más grave y peor control, ya que los beneficios de la prescripción según genotipo son mayores en este grupo.

Aún así, se espera una mayor compresión después del ensayo PUFFIN, que valora esta prescripción según genotipo Arg16Gly en niños asmáticos entre 6 y 17 años usando la prueba de control del asma como medida de resultado primario.

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