Revisiting Mild Asthma: Current Knowledge and Future Needs
Autores
Mohan A, Ludwig A, Brehm C, Lugogo NL, Sumino K, Hanania NA
Referencia
CHEST. En prepruebas de la revista. Publicado en línea, 17 de setiembre de 2021
Revisora
Marta Ferrer Galván
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
Palabras clave: asma leve; fisiopatología; tratamiento
Resumen
Aunque la atención se haya dirigido a los pacientes con asma grave mal controlada, hay que recordar que la mayoría de los pacientes diagnosticados de asma presentan un asma leve y que en muchas ocasiones son infratratados. Esto da lugar a exacerbaciones frecuentes y a un mal control de síntomas, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad, como se muestra en muchos estudios epidemiológicos. El objetivo de este trabajo es revisar la definición, la fisiopatología y el tratamiento del asma leve.
Hasta ahora, la diferencia entre el asma leve y el asma intermitente se basaba en la frecuencia de síntomas y el uso de medicación de rescate, una división arbitraria, no sustentada en ningún estudio y basada en la afirmación no comprobada de que los pacientes con síntomas 2 o menos de 2 veces a la semana no se benefician de los corticoides inhalados. Por tanto, esta clasificación que diferencia el asma intermitente del asma leve se ha eliminado en la última guía de la GINA, y así, se ha pasado a definir como pacientes con asma leve a los que requieran tratamiento del escalón 1 o 2.
En cuanto a la fisiopatología, la vía aérea de los pacientes con asma leve se caracteriza por la inflamación, pero también por el remodelado, según muestran los estudios histológicos, incluso con pruebas funcionales normales. Curiosamente, los cambios inflamatorios y de remodelado pueden persistir incluso durante los periodos de remisión clínica.
Los pacientes con asma leve también pueden diferenciarse en asma T2 bajo y T2 alto. Esta heterogeneidad explica la diferencia en la respuesta al tratamiento. La eosinofilia y el FeNO elevado predicen la respuesta a corticoides inhalados y se correlacionan con un incremento de la hiperrespuesta en la vía aérea.
En cuanto al impacto clínico, y al contrario de lo que se podría esperar, los pacientes con asma leve también presentan exacerbaciones que, aunque no son graves, suponen visitas a urgencias y absentismo laboral y escolar. Un 10 % de los pacientes con asma leve progresan (esto es, la gravedad de su asma empeora y necesitan aumentar su tratamiento de base). Los factores de riesgo para esta progresión incluyen uso de medicación de rescate, presencia de comorbilidades y edad elevada. Los pacientes con asma leve tratados desde el inicio con combinación de LABA-CI tienen mejor pronóstico que los pacientes tratados con CI en monoterapia.
Hasta ahora, los SABA se han usado como medicación de rescate en el tratamiento del asma leve. Sin embargo, el uso regular de SABA se ha asociado a disminución de la broncoprotección, incremento de la inflamación eosinofílica y rebote de hiperreactividad. En el estudio de cohorte de Sweede et al., se objetivó que el 30 % de los pacientes sobreutilizaban los SABA y que esto estaba asociado a un incremento de mortalidad. Por ello, en la última actualización de la GINA se plantea como primera opción la combinación ICS a dosis baja y formoterol como medicación de rescate en vez de la monoterapia con SABA.
En cuanto al uso de corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento, hasta la fecha hay dos ensayos clínicos que han comparado el tratamiento continuo con GCI con la combinación budesónida/formoterol en un solo inhalador a demanda para el asma persistente leve. Se concluye que la combinación a demanda no era inferior en la prevención de exacerbaciones (que fueron similarmente bajas); sin embargo, resultó inferior en el mantenimiento del control y en el incremento de la función pulmonar. En otro estudio aleatorizado y de diseño abierto, budesónida dos veces al día más salbutamol a demanda y budesónida/formoterol a demanda no difirieron en cuanto a la tasa anual de exacerbaciones. Por todo ello, el papel de los CI en el asma leve y la mejor manera de prescribirlos son aún tema de debate.
Comentario
En la última actualización de la GEMA, los pacientes tratados en el escalón 1 se clasifican como intermitentes, y los pacientes tratados en escalón 2, como persistentes leves. En cuanto al manejo terapéutico, se indica como tratamiento de mantenimiento de elección (escalón 2) el uso de CI a dosis baja, y como medicación de rescate (para escalón 1 y 2), el empleo según preferencia de SABA (salbutamol o terbutalina), budesónida/formoterol o salbutamol/dipropionato de beclometasona.
Como conclusión, quedan aún muchas cuestiones por dilucidar y consensuar sobre el asma leve, empezando por definir asma leve, explorar los fenotipos, endotipos y mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, identificar los factores predictores de progresión y plantear la mejor opción terapéutica en función del perfil de paciente.
