Monoclonal antibody treatment for severe uncontrolled asthma in Spain: analytical map
Autores
Casas-Maldonado F, Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco-Aparicio M, Domingo-Ribas C, Cisneros-Serrano C, Soto-Campos G, Román-Bernal B. González Barcala FJ.
Referencia: J Asthma. 2021;1-11. DOI: 10.1080/02770903.2021.1978483
Tema: Mapa de los anticuerpos monoclonales en el asma persistente grave no controlada en España.
Palabras clave: asma grave – anticuerpo monoclonal – biológico – España – acreditación – unidad de asma
Revisora
Sandra Dorado Arenas
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Galdakao (Galdakao, Bizkaia)
Resumen
Los anticuerpos monoclonales constituyen una opción terapéutica disponible para tratar de un modo más eficiente a los pacientes con asma persistente grave no controlada (AGNC). Sin embargo, se objetiva un infratratamiento teniendo en cuenta la prevalencia de AGNC.
El objetivo del presente estudio es valorar la proporción de pacientes con AGNC tratados con anticuerpos monoclonales en España valorando los posibles factores que determinan el patrón de prescripción. Para ello, se han valorado los datos de 90 hospitales (tasa de respuesta del 64,3 %) del sistema nacional de salud distribuidos equitativamente por diferentes áreas geográficas de España, teniendo en cuenta que dispongan tanto de un servicio de neumología como de farmacia hospitalaria. Se recogen los datos del año 2018 hasta 5 años previos, incluyendo el área geográfica, el nivel hospitalario basado en el número de camas disponible, las especialidades médicas prescriptoras, los tipos de consulta y los anticuerpos monoclonales pautados.
Se visualiza una mayor tasa de prescripción de tratamientos biológicos en AGNC asociada a los siguientes factores: hospitales de tercer y cuarto nivel, región geográfica correspondiente a las Islas Canarias, disponibilidad de una unidad asistencial de asma acreditada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) como una Unidad de Asma de Alta Complejidad y prescripción realizada por servicios de neumología (siendo mayor la prescripción que en los servicios de alergología o pediatría). Se verifica además un infratratamiento de este tipo de terapéuticas biológicas teniendo presente la prevalencia de AGNC.
Comentario
Se trata de un estudio nacional que ofrece una perspectiva de la realidad en cada área geográfica en relación a la prescripción de anticuerpos monoclonales en el AGNC, conociendo que su prevalencia en España es del 3,9 % y que es la responsable del aumento de costes sanitarios y de discapacidad laboral, además de la utilización de corticoterapia sistémica con los consiguientes efectos adversos multiorgánicos. Los tratamientos biológicos se han demostrado coste-efectivos en el manejo del AGNC, pero impresiona un claro infratratamiento de estos pacientes, ya que presentan ausencia de dicha prescripción el 79,7 % de pacientes con AGNC de las Islas Canarias y el 88,5 % de los de la zona norte. De todas formas, existen fenotipos de AGNC no eosinofílica ni alérgica que hasta el momento no disponían de indicación de ningún tratamiento biológico, por lo que la prevalencia de AGNC subsidiaria de dichas terapéuticas podría ser variable en función de la distribución geográfica, ya que puede correlacionarse con exposición a contaminantes, por ejemplo.
Es cierto que son fármacos de coste elevado, por lo que se debe llevar a cabo la elección más apropiada del anticuerpo monoclonal para cada paciente a fin de que sea lo más eficiente posible. Para obtener mejores resultados, desde la SEPAR se favorece la acreditación de las unidades de asma, las cuales aportan a la práctica asistencial un valor añadido y disminuyen indudablemente la variabilidad en la práctica clínica, con la consiguiente mejora de la calidad en la atención del paciente asmático. En este sentido, se corrobora una posible área de mejora, ya que solamente el 63,3 % de los hospitales implicados disponen de una unidad de asma acreditada.
Respecto a las diferencias objetivadas en los tipos de anticuerpos monoclonales pautados, es muy probable que influyan primordialmente los acuerdos autonómicos que priorizan la elección de uno de los anti-IL5 frente a otros, hecho que se daba más habitualmente en el año 2018, una decisión que no recae en el profesional sanitario especializado en la atención del paciente, sino que es más bien una decisión generalista abordada desde el ámbito de gestión económica. Es cierto que los recursos en el ámbito sanitario son limitados y debemos intentar ser lo más coste-eficientes posible para ahorrar costes, pero, probablemente, enfocar esa decisión de una manera global fundándose solo en un valor monetario sea menos eficiente que una decisión individualizada para cada paciente en función de la opinión del equipo de profesionales sanitarios clínicos que atienden el AGNC, que cuentan con una experiencia en la práctica clínica y conocen los rasgos de cada paciente asistido. Esto último es coherente con la medicina de precisión que tanto se impulsa en los últimos tiempos, y muy probablemente sea lo que consiga una mejor relación coste-efectividad en este tipo de pacientes complejos. En cambio, una decisión basada en la conocida expresión de “café para todos” propiciaría que en un porcentaje de pacientes ese tratamiento no fuera el más adecuado y, por tanto, conllevaría una ausencia de mejora del control de la patología y agudizaciones o incapacidades laborales que no hayan podido ser evitadas, lo que supondría un coste farmacológico que no aporta tanto bienestar como hubiera sido posible y una ausencia del ahorro económico por el mal control persistente del asma dada la inadecuación del fármaco. Es decir, los anticuerpos monoclonales dirigidos para el asma eosinofílica actúan sobre una cascada de citoquinas similar, pero no constituyen el mismo fármaco, ni disponen de la misma vía de administración, ni suponen las mismas indicaciones de dosificación, y el efecto puede variar en función de características intrínsecas de cada paciente, por lo que resulta complicado corroborar que consiguen exactamente los mismos resultados en todos los pacientes, hecho que también es dispar en la práctica clínica.
Es posible que la mayor prescripción terapéutica de anticuerpos monoclonales en hospitales de tercer y cuarto nivel esté relacionada con el hecho que estos centros disponen más fácilmente de unidades de asma acreditadas por SEPAR. En este sentido, tal vez haya que intentar promover unidades de asma a pesar del tamaño del hospital, ya que conseguiremos igualmente esa eficiencia en el AGNC y, si esto no fuera viable, posibilitar la derivación de pacientes a otras unidades de asma, con el fin de que no se produzca un infratratamiento solamente por el hecho de una falta de costumbre en el manejo de estas opciones terapéuticas por parte de los profesionales sanitarios. Asimismo, habrá que confirmar que los pacientes catalogados con AGNC presenten verdaderamente dicho diagnóstico y grado de control, ya que se precisa una sistemática diagnóstica y una valoración muy exhaustiva que compruebe el manejo de comorbilidades o factores de mal control modificables y el grado de adherencia terapéutica. Si esto no ocurre de manera apropiada, es posible que esa prevalencia de AGNC sea tanto sobreestimada como infraestimada. Por otro lado, es esperable una mayor prescripción desde los servicios de neumología, dado que no toda AGNC es alérgica y no todos los biológicos tienen indicación en edad pediátrica.
En conclusión, en primer lugar, se debe ejecutar el diagnóstico correcto de AGNC y, si se confirma, se debe valorar el tratamiento con anticuerpos monoclonales, ya que han demostrado su coste-efectividad. Es decir, a pesar de suponer un coste farmacológico elevado, esto también va a derivar en el ahorro del coste de las consecuencias del mal control y del tratamiento crónico corticoideo con los efectos adversos añadidos. Por tanto, el coste de un paciente no debe ser valorado solamente desde la perspectiva del momento presente, sino también desde la perspectiva futura del paciente. De este modo, se objetivará un verdadero balance positivo de costes asociado a la prescripción de anticuerpos monoclonales en AGNC verdadera.
