Telemedicina y asma

Telemedicina y asma

Telemedicina y asma

 

Opinión del experto

Carlos Almonacid Sánchez

Departamento de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)

 

Introducción

Los avances tecnológicos siempre han supuesto una ayuda en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. En las últimas décadas, con la mejora de la potencia de cálculo de las computadoras, estamos asistiendo a una revolución tecnológica que ha ayudado a incrementar la comprensión de la fisiopatología de diferentes enfermedades, a optimizar las técnicas diagnósticas y a encontrar nuevas dianas terapéuticas, dando lugar a la aparición de nuevas terapias, más seguras y eficientes. Estas innovaciones tecnológicas han permitido que la medicina sea cada vez más personalizada y precisa, para lo que es necesario un trabajo colaborativo de todas las áreas, autoridades, universidades y empresas de la salud.

Este desarrollo tecnológico también ha supuesto una revolución en el mundo de las telecomunicaciones, que ha facilitado el desarrollo de lo que en la actualidad se denomina tecnología de la información y conocimiento (TIC). A finales del siglo XX empieza a conocerse y generalizarse el uso de Internet, cuyo desarrollo, aceptación y adopción por parte de la sociedad serán meteóricos. Estos avances se irán incorporando a la rutina diaria, y su uso se irá convirtiendo en una necesidad. Estas tecnologías han cambiado en muy poco tiempo la forma de trabajar y relacionarnos tanto con nuestro entorno como con otros seres humanos.

Los profesionales de la medicina también debemos adaptarnos y dominar estos avances, ya que en nuestra profesión se han abierto nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas. La utilidad de estos nuevos avances ha sido y sigue siendo objeto de estudio en la atención a los pacientes, colaboración con otros profesionales y gestión de recursos.

Las TIC también han aportado nuevos avances en el terreno de la investigación, y así han facilitando la difusión del conocimiento, la comunicación entre investigadores y el desarrollo de redes de investigación. En los ensayos clínicos llevados a cabo en la actualidad, la transmisión de datos clínicos, la monitorización del cumplimiento terapéutico mediante sensores y de otras variables clínicas o funcionales ya son una realidad.

En esta revisión analizaremos las aportaciones actuales de la telemedicina en la atención del paciente asmático y sus posibilidades futuras a corto o medio plazo. Dada la extensión del tema, no podremos profundizar en otras áreas que forman también parte de la TIC, como son redes sociales, inteligencia artificial y Big Data.

 

Concepto de telemedicina

La telemedicina (TM) es un término acuñado en la década de 1970 que literalmente significa “curación a distancia”.1 La TM implica el uso de las TIC para mejorar los resultados de los pacientes, ya que permite incrementar el acceso a la atención y a la información médica. Reconociendo que no existe una definición definitiva de telemedicina (un estudio de 2007 encontró 104 definiciones de la palabra2), la Organización Mundial de la Salud ha adoptado la siguiente descripción: “La prestación de servicios de atención médica, donde la distancia es un factor crítico, utilizando las TIC para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y para la formación continuada de los proveedores de servicios de salud, todo con el fin de promover la salud de las personas y sus comunidades”.3

 

Objetivos de la telemedicina

Los objetivos de la TM son: a) mejorar el acceso a la asistencia sanitaria, siendo esto especialmente útil en los usuarios que viven en zonas remotas; b) reducir los costes de la atención médica, sin perder calidad ni eficacia en la asistencia; c) mejorar los resultados clínicos; d) mejorar la satisfacción de los pacientes con la asistencia recibida; e) mejorar la calidad de vida de los pacientes.

 

Aplicaciones de la telemedicina

La TM se ha aplicado en asistencia a pacientes, formación médica continuada, educación para la salud e investigación. Este enorme abanico de posibilidades de la TM se ha traducido en una ingente cantidad de publicaciones, que han ido en aumento en los últimos quince años.4

A nivel asistencial, el marco ideal de aplicación de la TM son las patologías crónicas, la medicina colaborativa con zonas que no dispongan de medios sanitarios avanzados o zonas con difícil acceso a la atención sanitaria.

En el área de la neumología, los primeros trabajos se iniciaron en el campo de la función pulmonar.5 Posteriormente, en la década de los noventa se siguió trabajando en el control del asma y de la EPOC con espirómetros portátiles, ordenadores de bolsillo y soporte telefónico,6 para dar paso a continuación al desarrollo de múltiples ensayos clínicos que han analizado la utilidad clínica de los modelos basados en telefonía móvil, mensajes SMS, internet y aplicaciones específicas para teléfonos inteligentes.7-8

A nivel formativo, también ha alcanzado un notable desarrollo, pues ya ha demostrado su utilidad para la formación de personal sanitario9-10 y está pendiente de demostrar su utilidad en el adiestramiento de pacientes o cuidadores. Una nueva modalidad basada en esta tecnología aplicada a la formación es la gamificación. La gamificación es una tendencia relativamente nueva que se centra en aplicar la mecánica del juego a contextos no relacionados con el juego a fin de generar beneficios cognitivos y de motivación. Aunque la gamificación en e-Health ha atraído una gran atención durante los últimos años, todavía hay una escasez de evidencia válida en este campo.11

 

Tipos de telemedicina

  • Asincrónica

La telemedicina asincrónica es la comunicación con un paciente que está separado por distancia y tiempo; se define como la adquisición y almacenamiento de información clínica (datos, imágenes, audio, vídeo) que luego se envía o recupera desde otro lugar para su evaluación clínica. Dentro de este tipo de TM, se incluirían los mensajes electrónicos con un paciente, consultas electrónicas (mediante las cuales otro médico puede solicitar una segunda opinión o una consulta formal a través de un portal seguro para enviar y recibir registros médicos del paciente para su revisión) y el uso de dispositivos periféricos (por ejemplo, otoscopio, estetoscopio, imágenes de anatomía patológica, radiología, etc.) que graban imágenes y/o sonidos y los transmiten al médico evaluador.12

  • Sincrónica

Las consultas de telemedicina sincrónica utilizan videoconferencia para conectar al médico con el paciente o con otro médico. La ubicación del paciente se define como el sitio de origen, y tanto puede ser otro centro médico como la casa del paciente, directamente a través del teléfono inteligente, tableta o computadora del paciente. La ubicación del médico se define como el sitio distante. Este modo de telemedicina está destinado a permitir que el médico realice un examen médico y una consulta como lo haría en persona, o comentar un caso con otro colega como lo haría en una sesión clínica.12

 

Uso habitual

Sin darnos cuenta, en la práctica clínica habitual ya realizamos TM. No es infrecuente que nos comenten algún caso por vía telefónica, ya sea un familiar, amigo o compañero de trabajo, desde otro centro hospitalario. En la actualidad, su uso está muy integrado en la medicina militar, para el apoyo a países con sistemas sanitarios deficitarios y en las misiones espaciales. De hecho, los programas de exploración espacial dieron un gran impulso a la TM tal como la conocemos hoy en día.

En la actualidad, la conectividad entre diferentes centros médicos es un hecho, lo que permite consultar el historial de un paciente, compartir pruebas de imagen, de laboratorio, pruebas especiales, incluso la realización de pruebas a distancia y su interpretación en otro centro por un radiólogo o patólogo, lo que en muchas ocasiones hace factible solventar o enfocar un caso sin necesidad de trasladar el paciente a otro centro.13

La mejora de las nuevas tecnologías móviles y el desarrollo de nuevas aplicaciones médicas abren nuevas posibilidades a explorar en la atención médica (mHealth). Debemos tener en cuenta que hoy en día los teléfonos móviles de última generación son en realidad computadoras de pequeño tamaño, pero de gran potencia y posibilidades, que disponen de sensores instalados, que emiten y reciben datos de forma continua proporcionando información en tiempo real de la capacidad de actividad de un paciente. Además, se les puede conectar nuevos sensores que aporten datos de la saturación arterial de oxígeno, electrocardiograma, frecuencia cardiaca, tensión arterial, síntomas (ruidos respiratorios, tos, etc.), e incluso parámetros bioquímicos. Esto permite enviar información médica sin necesidad de una participación activa por parte del paciente. Estos sensores tienden a unificarse en un solo dispositivo de pequeño tamaño (wearable) colocado sobre una zona anatómica del paciente que permite recoger toda esta información, enviársela al teléfono y emitirla de forma automática a un servidor para que pueda ser analizada.14 También permite al paciente interaccionar, enviando información a través de escalas de síntomas o calidad de vida, e incluso solicitar ayuda médica.

Todo esto va a generar una gran cantidad de información imposible de analizar y de medir con los sistemas de análisis tradicionales, por lo que se necesitará un nuevo sistema de análisis de grandes cantidades de datos (Big Data – BD) y sistemas de autoaprendizaje y análisis de los patrones que hay en esos datos (machine learning – ML). Esto no sólo servirá para el diagnóstico en tiempo real, sino también para predecir qué pacientes van a desarrollar una determinada patología o cómo va a evolucionar la enfermedad que padece.15 Esto que parece ciencia ficción ya es una realidad de la que formamos parte, pues estos nuevos sistemas de ML y de análisis de BD ya están siendo utilizados para la gestión de recursos sanitarios, y está en estudio su utilidad en la asistencia clínica y el apoyo a la investigación.16

 

Retos para la aplicación de la telemedicina

En la actualidad disponemos de algunas barreras que dificultan la implantación de la TM de forma global, pero es cuestión de tiempo que estas limitaciones sean superadas totalmente.

Por un lado, tenemos problemas organizativos. Desde el punto de vista de los profesionales de la salud, la TM no va a suponer un problema formativo, sino de sobrecarga de trabajo, dado que los datos clínicos disponibles de un paciente se van a incrementar de forma exponencial. De ahí la necesidad de sistemas de ML que analicen automáticamente estos datos y emitan un resumen de los resultados clínicos relevantes. Las alertas generadas por los sistemas de TM deberán ser atendidas en el menor tiempo posible, lo que, si no es bien gestionado, puede redundar en un incremento de carga asistencial. Por lo que si bien se facilita la atención de forma remota a una mayor cantidad de pacientes, se seguirá necesitando un equipo humano que pueda dar respuestas a las alertas generadas.

Por otro lado, están los pacientes y sus cuidadores, que deberán ser formados en el manejo de estos nuevos dispositivos. Si bien hace pocos años esto sí podía suponer un problema, en la actualidad ya no, dado que se ha simplificado al máximo esta tecnología, e incluso en ocasiones se utiliza el propio teléfono inteligente del usuario como herramienta de monitorización y comunicación, y paralelamente, el conocimiento de los dispositivos electrónicos por parte de los usuarios también se ha incrementado en este periodo.

Otro factor a tener en cuenta es que los centros sanitarios también deberán adaptarse a las nuevas tecnologías, y en muchas ocasiones esto está llevando más tiempo del que debe. Posiblemente, también por una limitación económica, dado que, aunque se pretende que la TM sea más eficiente que la atención tradicional, ésta de inicio supone un coste económico adicional, tanto en material como en recursos humanos.

Otro escollo en la actualidad son los aspectos legales reguladores y de seguridad de la TM, cuyos dispositivos deben ajustarse a la Ley Orgánica de Protección de Datos17 cumpliendo con los estándares exigidos de privacidad, confidencialidad, uso, cesión, seguridad en la transmisión y almacenamiento de los datos. Dado que en ocasiones los avances tecnológicos son mucho más rápidos evolucionando que los organismos reguladores adaptando la ley, pueden existir lagunas jurídicas o vacíos legales a este respecto.

 

Evidencias de la eficacia de la telemedicina

Si hacemos una búsqueda en PubMed con el término general de “telemedicina” sin filtrar por patología, el resultado que nos da es de más de 25.000 publicaciones, de las cuales más de 2.000 son ensayos clínicos. A nivel general, la evidencia de la eficacia de la TM sigue siendo limitada. La calidad metodológica de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas es baja. Para algunos campos, su impacto no es evidente, los resultados son mixtos o no existen estudios a largo plazo. Curiosamente, sí se encuentran evidencias de calidad moderada en la mejoría de los pacientes con asma, en las tasas de asistencia a consultas y en el aumento de las tasas de abstinencia tabáquica. La mayoría de los estudios se realizaron en países con una renta per cápita elevada, lo que implica que la TM aún se encuentra en una etapa temprana de desarrollo en países con ingresos bajos,7 aún cuando estos serían posiblemente los que más se beneficiarían.

En pacientes con asma, se ha demostrado un impacto positivo, con evidencia de calidad moderada; las intervenciones mediante envío de mensajes de texto (SMS) mostraron una mayor mejoría de la puntuación de síntomas en comparación con el grupo control.18 No obstante las pruebas, de acuerdo a la clasificación GRADE, fueron de baja calidad y mostraron un aumento de visitas al consultorio en el grupo que recibió SMS, mientras que el grupo control tuvo un aumento en los ingresos hospitalarios. El grupo al que se envió SMS o asesoramiento telefónico tuvo una reducción de las hospitalizaciones, mejor control de los síntomas y mejores resultados espirométricos realizados en domicilio.19 Pacientes en los que se utilizó un programa informático de autocuidado interactivo basado en teléfonos móviles, asociado a comentarios según la función pulmonar, tuvieron un aumento de las visitas no programadas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones.19 La monitorización de los síntomas a través de SMS y el ajuste de dosis diarias de la medicación utilizando el medidor de flujo máximo consiguió mejoría en la puntuación de síntomas nocturnos, tos y una menor necesidad de medicación.20

Otro trabajo que se centra en revisar todos los trabajos de TM en asma identifica 813 artículos, aunque, debido a la calidad de los trabajos, solo 11 se incluyeron en la síntesis cualitativa y 6 se incluyeron en el metaanálisis. Entre los 11 estudios, hubo 1.460 pacientes en los grupos de intervención y 1.349 en los grupos de control, y el número total de participantes fue de 12 a 481 en los grupos de intervención y de 12 a 487 en los grupos de control. La edad media de los pacientes en los grupos de intervención se situaba entre los 34,4 y 54,6 años, y en los grupos de control, de 30,7 a 56,4 años. La duración del tratamiento varió de 0,5 a 12 meses. El metaanálisis de seis estudios elegibles no reveló diferencias significativas en el cambio de la puntuación de los síntomas de asma entre la telemedicina y los grupos de control (g de Hedges agrupados = 0,34, intervalo de confianza del 95% = -0,05 a 0,74, Z = 1,69, p = 0,090).8

Las evidencias en relación al control de la enfermedad, calidad de vida y consumo de recursos todavía están por aclarar. Actualmente se necesitan más estudios, con un buen diseño, que contesten a estas preguntas específicas en un tipo de población concreta y que evalúen la eficacia y la relación coste-eficacia. Esto es necesario antes de que se pueda generalizar el uso de esta tecnología.

En resumen, podemos decir que, a pesar de las cuantiosas publicaciones al respecto, los resultados son heterogéneos y de baja calidad, de acuerdo con las revisiones sistemáticas publicadas. Esto, además de las diferencias en el tamaño de la muestra y la duración del seguimiento, puede deberse en parte a la evolución tecnológica de los dispositivos, pues no es lo mismo los estudios realizados hace 20 años que los de los últimos 3 años. En los primeros, los dispositivos eran más voluminosos y más difíciles de manejar, y en muchas ocasiones se necesitaba una mayor participación por parte de los pacientes. Esto se ha ido corrigiendo conforme los dispositivos han evolucionado, se han hecho más pequeños, más potentes, con menor peso, han integrado todas las funciones y han estado constantemente comunicados sin cables (vía bluetooth) con los sistemas de medición, sensores de medicación etc., por todo lo cual requieren una menor intervención humana para la recogida y transmisión de datos. Se sabe que si los sistemas requieren una participación muy activa por parte del participante, conforme pasa el tiempo este pierde interés y deja de transmitir datos.21 Esto se corrige automatizando el proceso y recogiendo los datos de forma pasiva.

A pesar de los resultados obtenidos en el uso de la TM, el futuro es prometedor, y las Sociedades Científicas comienzan a posicionarse sobre su uso.22

 

Bibliografía

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