Comparación de termoplastia bronquial con productos biológicos para el asma grave: revisión sistemática y metanálisis en red

Comparing bronchial thermoplasty with biologicals for severe asthma: Systematic review and network meta-analysis 

Autores: Fong KY, Zhao JJ, Syn NL, Nair P, Chan YH, Lee P.

Revisora: Dra. Tamara Hermida Valverde. Hospital Central Universitario de Asturias, Oviedo

Referencia: Respir Med. 2023 May 29;216:107302. doi: 10.1016/j.rmed.2023.107302. Epub ahead of print. PMID: 37257786.  

Palabras clave: Termoplastia, asma, asma grave, biológicos.  

Comentario

La termoplastia bronquial  (BT) es el único procedimiento no farmacológico aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes ≧ 18 años con asma grave persistente mal controlada y consiste en la aplicación de radiofrecuencia bronquial para lograr una reducción duradera del grosor del músculo liso de las vías respiratorias y terminaciones nerviosas. Su seguridad y eficacia se han visto en diferentes ensayos clínicos controlados randomizados (RCTs), de hecho el reciente estudio BT10+ ha demostrado la persistencia de los beneficios y seguridad a los 10 años del seguimiento. Al dirigirse a la hipertrofia muscular, producto del remodelado bronquial, la naturaleza mecanicista de la BT permite el control de síntomas independientemente del fenotipo. 

Con la aparición de los fármacos biológicos, que han demostrado reducción de exacerbaciones, mejoría en la calidad de vida, disminución de necesidad de corticoides orales y función pulmonar; la falta de comparaciones directas entre ellos hace que en ocasiones sea complejo decantarse por uno.  

Debido a la falta de RCTs, este metanálisis en red (NMA) pretendió estudiar si la BT se podría comparar con los biológicos aceptados en el asma por la FDA y generar de este modo algoritmos terapéuticos basados en la seguridad y eficacia; evaluando la respuesta en cuanto a tasa de exacerbaciones, control del asma y calidad de vida, uso de corticoides orales y función pulmonar.  

Para ello, se realizaron búsquedas bibliográficas en PubMed, EMBASE,  y en Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) desde la creación de la base de datos hasta el 12 de mayo de 2022, sin restricciones lingüísticas.  

Se analizaron seis variables: cuestionario de control de asma (ACQ), cuestionario de calidad de vida en asma (AQLQ), tasa de exacerbaciones anuales (AERR), número de pacientes con ≥ 1 exacerbación, reducción de la dosis de corticoides orales (OCDR) y la tasa de pico flujo espiratorio matutina (amPEF) . 

Se realizaron dos análisis de subgrupos para todos los resultados. En el primero, se excluyeron los ensayos que restringieron el reclutamiento de participantes a aquellos biomarcadores específicos como eosinófilos en sangre ≥300 células/μl, eosinófilos en esputo ≥3%, o niveles elevados de IgE y/o periostina, para reducir la heterogeneidad en el diseño. En segundo lugar, se analizaron por separado los estudios de pacientes sólo con asma grave según la definición de GINA (es decir, se excluyeron los estudios con una mezcla de pacientes con asma moderada y grave).  

Se incluyeron un total de 29 RCTs (14.656 pacientes). La mayoría eran mujeres (61,2%), con edad media entre 39 y 55 años, y el FEV1 (% predicho) oscilaba entre 51,6% y 80,9%.  

Menos pacientes tratados con BT experimentaron ≥1 exacerbación de asma (cociente de riesgos [CR] = 0,66; IC del 95% = 0,45-0,98) en comparación con los controles. El AERR de la BT frente al control no fue significativo, pero se encontraron mejoras significativas en la puntuación ACQ (diferencia de medias [DM] – 0,41; IC del 95%: – 0,63 a – 0,20), la puntuación AQLQ (DM = 0,54; IC del 95% = 0,30-0,77), la amPEF y la OCDR. No se observaron diferencias significativas entre los BT y los biológicos en las comparaciones indirectas de todos los estudios.  

No hubo diferencias en los RCTs entre los BT y los fármacos biológicos (Tabla 2, Figura 2). Las infecciones,  exacerbaciones del asma y nasofaringitis fueron efectos secundarios frecuentes observados en el tratamiento con anticuerpos monoclonales; mientras que la disnea a los 7 días de la BT y las bronquiectasias leves (7%) sólo se notificaron en BT10+.  

Este metanálisis muestra resultados coherentes con estudios previos en los que la mayoría de los biológicos aprobados por la FDA muestran mejoras con respecto al control en las tasas de exacerbación, la calidad de vida y la función pulmonar. BT dio lugar a disminuciones significativas en el número de pacientes con ≥1 exacerbación y ocupó un lugar destacado en las puntuaciones de calidad de vida, OCDR y mejora de amPEF. Además, se halló una eficacia comparable de la BT frente a los biológicos para los resultados de ACQ y AQLQ. En cuanto a la tasa de exacerbación OCDR y amPEF, no existieron diferencias significativas entre la BT y la mayoría de los otros brazos de tratamiento, pero se observó que los intervalos de confianza eran amplios; por lo tanto, este NMA cumple, en el mejor de los casos, una función de generación de hipótesis de no inferioridad que requerirá la validación mediante futuros estudios.  

Los ensayos con benralizumab, mepolizumab y reslizumab se requerían unos niveles mínimos de determinados biomarcadores (eosinófilos), por lo que tal vez los datos parezcan más favorables que cuando se aplican en vida real. En estos grupos, las tasas de exacerbación y de OCDR fueron mejores en los sujetos con asma eosinofílica que en los no eosinofílicos, aunque la diferencia no fue significativa.   

En contraposición, el reclutamiento en los ensayos de BT no se vio influido por los biomarcadores basales y, a pesar de que este procedimiento global es teóricamente independiente de los niveles de biomarcadores, los sujetos con mayor recuento de eosinófilos en sangre e IgE total se asociaron a mejores puntuaciones ACQ y AQLQ en el estudio TASMA.  

En cuanto a la relación coste-beneficio, es concebible que la BT, que requiere 3 procedimientos únicos, genere un ahorro de costes en comparación con los biológicos.  

Además, los ensayos clínicos de la BT demostraron mantener a largo plazo una función pulmonar estable y una baja incidencia de bronquiectasias leves a los 10 años. La seguridad y eficacia de la BT se contrasta con la de los biológicos aprobados que, a pesar de su uso generalizado en la actualidad, sólo cuentan con datos de seguimiento aleatorizados de 1 a 3 años.  

En conclusión, este NMA de RCTs muestra que la BT no es inferior a los biológicos como modalidad de tratamiento para el asma grave en términos de mejoría en las escalas de control del asma, reducción de la tasa de exacerbaciones, mejoría de la función pulmonar y disminución de la dosis de corticosteroides orales. Son necesarios futuros ensayos de BT que incorporen biomarcadores, análisis coste-beneficio o comparación directa con biológicos para enriquecer la evidencia actual.  

Bibliografía 

1. G.A. Roth, D. Abate, K.H. Abate, et al., Global, regional, and national age-sex- specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017, Lancet 392 (10159) (2018) 1736–1788. 
2. R. Chaudhuri, A. Rubin, K. Sumino, et al., Safety and effectiveness of bronchial thermoplasty after 10 years in patients with persistent asthma (BT10+): a follow- up of three randomised controlled trials, Lancet Respir. Med. 9 (5) (2021) 457–466.  
3.  R. Chaudhuri, A. Rubin, K. Sumino, et al., Safety and effectiveness of bronchial thermoplasty after 10 years in patients with persistent asthma (BT10+): a follow- up of three randomised controlled trials, Lancet Respir. Med. 9 (5) (2021) 457–466.  
4. M.J. Page, J.E. McKenzie, P.M. Bossuyt, et al., The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews, BMJ 372 (2021) n71. 
5. T. Ichikawa, A. Panariti, S. Audusseau, et al., Effect of bronchial thermoplasty on structural changes and inflammatory mediators in the airways of subjects with severe asthma, Respir. Med. 150 (2019) 165–172. 
     

Foto de CDC en Unsplash.