Does maintenance azithromycin reduce asthma exacerbations? An individual participant data meta-analysis
Artículo seleccionado:
Hiles SA, McDonald VM, Guilhermino M, Bruselle GG, Gibson PG
Eur Respir J. 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01381-2019).
Revisor:
Dra. Maria Climent Gregori
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
Tema: azitromicina en las exacerbaciones del asma
Palabras clave: azitromicina, exacerbaciones, control del asma
Resumen
El tratamiento del asma pretende conseguir y mantener un buen control de la enfermedad, prevenir exacerbaciones y reducir la morbimortalidad de los pacientes. A pesar de disponer de todo un arsenal terapéutico, según los estudios existe hasta un 50% de pacientes con mal control de la enfermedad. Esta falta de control supone peor calidad de vida, peor pronóstico y mayor morbimortalidad, además de un uso de recursos y unos gastos sanitarios mayores. Debemos cerciorarnos de realizar un diagnóstico correcto de la enfermedad, descartar y tratar posibles comorbilidades que contribuyan al mal control, así como asegurarnos de que exista una buena adherencia al tratamiento. Aún así, hasta un 5% de pacientes asmáticos presentan un asma grave no controlada, por lo que debemos buscar otras alternativas terapéuticas para disminuir las exacerbaciones y mejorar el control de su enfermedad.
Uno de los tratamientos para reducir exacerbaciones podría ser la azitromicina. Este fármaco está posicionado en las guías para el asma grave no controlada con fenotipo inflamatorio neutrofílico o con resistencia a los corticoides.
El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un metaanálisis de datos de participantes individuales para comprobar la eficacia de la azitromicina en la reducción de exacerbaciones. El análisis se realizó en pacientes con asma grave, fenotipo eosinofílico y no eosinofílico.
Se incluyeron ensayos controlados doble ciego de grupos paralelos que comparaban la azitromicina vs placebo durante al menos 8 semanas de tratamiento, evaluando el número de exacerbaciones durante al menos 6 meses.
De los 1.363 estudios que se examinaron, solo cumplieron los criterios de inclusión para el análisis 3 estudios con una población total de 597 asmáticos. Los resultados fueron que en el metaanálisis de datos de participantes individuales el uso de la azitromicina disminuía el número de exacerbaciones en los tres subgrupos: asma grave, eosinofílica y no eosinofílica. La reducción de exacerbaciones comportaba menor uso de corticoides sistémicos y de antibióticos y disminución de visitas a urgencias y/o hospitalización. En el subgrupo con asma eosinofílica se evidenciaron menos ciclos de corticoides orales, y en el subgrupo de asma no eosinofílica, el menor uso de antibioticoterapia.
El estudio concluía que el uso a largo plazo de azitrocimina reduce las exacerbaciones en pacientes con asma eosinofílica, no eosinofílica y grave.
Comentario
La azitromicina es un antibiótico perteneciente al grupo de los macrólidos que tiene como característica su capacidad antiinflamatoria e inmunomoduladora, por lo que podría ser beneficiosa para los pacientes con asma.
La evidencia con metaanálisis que existía previamente era limitada. En un ensayo clínico AZISAST con pacientes con asma grave no se consiguió el objetivo primario de disminución de exacerbaciones. Sin embargo, en un reciente ensayo clínico AMAZES si se observaba una mejoría en la reducción de exacerbaciones y en la calidad de vida en pacientes con asma grave independientemente del fenotipo. Por este motivo, se realiza esta revisión sistemática y metaanálisis de datos de participantes individuales para responder a la pregunta de sobre qué fenotipos podría actuar la azitromicina y evaluar las diferencias entre los distintos ensayos clínicos publicados.
Los resultados fueron que la azitromicina disminuía el número de exacerbaciones en los tres subgrupos: asma eosinofílica, asma no eosinofílica y asma grave. Se reducían los ciclos de corticoides sistémicos en los pacientes eosinofílicos y las tandas de antibioticoterapia en el asma grave y no eosinofílica. Por lo tanto, la azitromicina podría ser una estrategia terapéutica para reducir exacerbaciones. Sin embargo, con la llegada de los nuevos anticuerpos monoclonales y su evidencia para reducir exacerbaciones en los pacientes con fenotipo Th2 elevado, la azitromicina en estos pacientes debe ser reconsiderada. Tal vez, en aquellos países de bajos ingresos podría ser una alternativa a los biológicos en el asma eosinofílica por tener más bajo coste, más fácil administración y mayor disponibilidad que los monoclonales. Otro subgrupo que podría beneficiarse de la azitromicina es el grupo de asma grave con bronquiectasias asociadas, ya que existe evidencia de que los macrólidos reducen exacerbaciones en los pacientes con bronquiectasias.
La principal limitación fueron los pocos estudios que cumplían los criterios de inclusión para el análisis y el hecho que la mayoría de pacientes tomaban altas dosis de corticoides inhalados o incluso corticoides orales de mantenimiento estando en el grupo de no eosinofílicos.
En conclusión, esta revisión apoya el uso de la azitromicina a largo plazo para reducir las exacerbaciones en pacientes con asma grave, asma eosinofílica y asma no eosinofílica. Sin embargo, se deben realizar más estudios para determinar la dosis y la duración óptima del tratamiento así como el efecto de otros macrólidos diferentes a la azitromicina y su efecto sobre la resistencia microbiana.
