Redefining the Role of Bronchoscopy in the Workup of Severe Uncontrolled Asthma in the Era of Biologics: A Prospective Study
Revisor: Dra. Ana Gómez-Bastero Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Autores: Borja G. Cosío, Hanaa Shafiek, Mar Mosteiro, Amanda Iglesias, Cristina Gómez, Nuria Toledo-Pons, et al.
Referencia: Chest 2023; 164(4):837-845.
Palabras clave: fenotipo T2, biopsia bronquial, comorbilidades, infección.
Resumen
En la últimos años cada vez toma mayor importancia el feno-endotipado de los pacientes con asma grave no controlada (AGNC), principalmente en relación con la inflamación T2 alta y baja, que nos guía en la toma de decisión de las diferentes terapias. Es importante el identificar adecuadamente el fenotipo inflamatorio debiendo tenerse en cuenta la heterogeneidad y los cambios fenotípicos; concretamente en el asma eosinofílica, la evidencia sugiere que la variabilidad de los eosinófilos se asocia con peores resultados clínicos, lo que puede explicar la mala correlación entre los eosinófilos en sangre y en tejidos. Y aunque la broncoscopia se ha utilizado para el estudio y mayor conocimiento de la fisiopatología del asma, pero no se ha estandarizado su uso en la práctica clínica habitual en pacientes con AGNC salvo para el estudio de comorbilidades o factores agravantes del control del asma.
Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico de pacientes con AGNC según criterios de Global Initiative for Asthma (GINA) reclutados de manera consecutiva en cinco unidades especializadas de asma. El objetivo fue evaluar la utilidad de la broncoscopia como parte del estudio de AGNC, previo a un tratamiento biológico, para identificar fenotipos clínicos preespecificados y evaluar la seguridad del procedimiento entre la población con AGNC. Secundariamente, analizar la eficacia de la broncoscopia para excluir posibles factores de riesgo y comorbilidades que podrían estar relacionados con un deficiente control de la enfermedad.
Los pacientes fueron fenotipados clínicamente según niveles de eosinófilos en sangre (eos), niveles de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) e IgE total; en: T2-alérgicos si tenían síntomas asociados con la exposición al alérgeno y un aumento de IgE y una prueba cutánea positiva o IgE específica a cualquier aeroalérgeno independientemente de eos o FeNO; T2-eosinofílicos si no eran alérgicos y mostraban biomarcadores de inflamación alta en T2, como eos > 300 células/mcL en los últimos 12 meses, o > 100 células/mcL si recibían corticosteroides orales, o FeNO > 50 ppb.; y no T2 si no presentaban características de los dos grupos anteriores.
A todos los pacientes se les realizó una batería de pruebas: analítica de sangre, test cutáneos, espirometria forzada basal y tras broncodilatación, medición de FeNO y tomografía computarizada de tórax (TC). La realización de la broncoscopia se realizó según un protocolo que incluía una premedicación y administración de tratamiento tras la realización de las biopsias bronquiales. Se recogieron datos sobre la laringe, el árbol traqueobronquial, la mucosa y el aspirado bronquial, para evaluación microbiológica y citológica, y cuando fue posible se realizó una biopsia bronquial para evaluación histopatológica. Se clasificó los eosinófilos en la submucosa en grado 1 (sin eosinófilos), grado 2 (escaso-leve): 1-10 células/campo, y grado 3 (moderado-grave): > 10 células/campo.
De los 100 pacientes reclutados, el 28% eran T2-alérgicos, el 64 % eran T2-eosinofílicos y el 8 % de los pacientes no eran T2. No se observaron diferencias significativas con respecto a la edad, los antecedentes de tabaquismo, los tratamientos para el asma, la reversibilidad de los broncodilatadores o la presencia de comorbilidades asociadas. En la broncoscopia, se detectaron signos de enfermedad por reflujo gastroesofágico en el 21%, disfunción de cuerdas vocales en el 5% y anomalías traqueales en el 3%. Se aislaron microorganismos en el aspirado bronquial en 27% de los pacientes, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus en la mitad de los casos, y hongos en 14% de los casos, principalmente Aspergillus. Las biopsias bronquiales se realizaron en 68 pacientes con un buen perfil de seguridad (1 sangrado que se controló con tratamiento endoscópico) con un grado 2 (n=34) y 3 (n=28) de eosinófilos en la submucosa. No se encontraron diferencias clínicamente relevantes entre los fenotipos clínicos durante la evaluación broncoscópica. Y aunque hubo una correlación significativa entre los eosinófilos submucosos y los sanguíneos en la muestra global (r=0,407; p=0,001) y en la población con asma T2 (r=0,424; p=0,001); cinco pacientes con fenotipo T2 no mostraron eosinófilos en la biopsia bronquial, y tres pacientes no T2 mostraron eosinófilos (grado 2 y 3) en la biopsia bronquial; así también se reclasificó a 16 pacientes T2-alérgicos a T2-eosinofílicos ante la presencia de eosinófilos submucosos en las muestras bronquiales.
Mediante el análisis de clusters, se pudieron identificar tres fenotipos: inespecífico, en relación con enfermedades de las vías respiratorias superiores o infeccioso; siendo menos frecuente la presencia de eosinófilos en la submucosa en el fenotipo infeccioso, aunque sin diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1).
Tabla 1. Re-fenotipado del asma según análisis de clusters.
Comentario
Actualmente para el fenotipado de los pacientes con AGNC contamos con biomarcadores de inflamación T2 (eos, FeNO e IgE) para la toma de decisión de las terapias biológicas, aunque, en algunos pacientes presentan ciertas limitaciones para definir el fenotipo inflamatorio.
En este estudio se demuestra la utilidad de la broncoscopia en la evaluación de los pacientes con AGNC antes de que se indique una terapia biológica; ya que, según los resultados, la presencia de eosinófilos en la submucosa se identifica en la mayoría de los pacientes fenotipados como T2, pero no en todos; por el contrario, algunos pacientes clasificados clínicamente como no T2 mostraron eosinófilos en la biopsia; y el 64,3% del grupo inespecífico tenía solo eosinofilia submucosa. Estos hallazgos nos permitirían redefinir los fenotipos clínicos utilizados lo que podría influir directamente en el tipo de terapia biológica utilizada. Además, se mostró como un método seguro con la capacidad de identificar otras causas de mal control del asma.
Y aunque el estudio presenta algunas limitaciones como el menor porcentaje de pacientes con asma no T2 dada la incidencia más baja de la misma, así como la no centralización en la interpretación de las biopsias bronquiales; es interesante ya que nos proporciona datos que podrían ayudarnos a mejorar el fenotipado de los pacientes con AGNC mediante la incorporación de la broncoscopia como herramienta en la evaluación de estos pacientes potencialmente candidatos a terapias biológicas.
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