Asma y reducción de tratamiento
Artículo seleccionado
Crossingham I, Evans DJ, Halcovitch NR, Marsden PA. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 1; 2: CD011802.
DOI: 10.1002/14651858.CD011802.pub2.
Revisora
Astrid Crespo Lessmann
Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau (Barcelona). Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Universitat Autònoma de Barcelona (Barcelona)
Tema: Asma y reducción de tratamiento.
Palabras clave: asma, corticoides inhalados, tratamiento
Resumen
Las guías nacionales e internacionales de asma recomiendan incrementar de forma gradual la dosis de corticoides inhalados (CSI) hasta obtener el control de los síntomas con la menor dosis de tratamiento posible. Una vez estos pacientes estén controlados, puede reducirse la dosis de CSI sin afectar el control de los síntomas.
El objetivo de esta revisión fue evaluar los ensayos controlados aleatorios (ECA) con al menos 12 semanas de duración en los que el asma se mantuvo bien controlada durante un mínimo de tres meses con al menos una dosis moderada de CSI y valorar las pruebas que se utilizaron para la reducción de dosis del tratamiento. Se incluyeron los ensayos que compararon una reducción en la dosis de CSI frente a ningún cambio en la dosis de CSI. También hubo interés en determinar si la administración de otro tipo de fármaco inhalado para el asma (betaagonista de acción prolongada [LABA]) podría influir en los resultados.
Los resultados no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la reducción de CSI frente a ningún cambio en los CSI con respecto a cualquiera de las variables primarias y secundarias seleccionadas. Sin embargo, se consideró que la calidad de las pruebas realizadas era baja o muy baja debido al escaso número de estudios encontrados y los problemas de informe de los estudios, por lo que los autores concluyen que los resultados de las pruebas no fueron suficientemente sólidos para determinar si los pacientes pueden reducir la dosis de CSI sin que ello afecte el control de los síntomas del asma o sin que se produzcan efectos secundarios. Se necesitan ECA adicionales, con mejores diseños y con mayor duración para sugerir una estrategia de «reducción de la dosis de CSI» en pacientes con asma bien controlada.
Comentario
Este estudio de metanálisis se vio obstaculizado por el escaso número de estudios utilizados en cada comparación. Además se encontró que la calidad de las pruebas resumidas fue baja debido al riesgo de sesgo (principalmente el informe selectivo) y a la imprecisión. A pesar de estas limitaciones, es interesante revisar los seis estudios finalmente incluidos (Godard 2008; Gunn 1997; Hawkins 2003; Juniper 1991; Knox 2007; Magnussen 2000), con un total de 1.654 participantes, y cómo compararon una reducción de 50% a 60% en la dosis deI CSI frente a ningún cambio en la dosis de CSI. Los estudios incluyeron una variedad de comparaciones: propionato de fluticasona, ciclesonida, salmeterol/fluticasona, budesonida, beclometasona, entre otros.
Este estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre la reducción de CSI frente a ningún cambio en los CSI con respecto a cualquiera de las variables primarias y secundarias seleccionadas, por lo que no pudo determinarse si retirar la dosis de CSI en adultos con asma (comparado con la dosis previa de mantenimiento de CSI) confiere un beneficio global. Tampoco se identificó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en las medidas de eficacia, como son el control del asma, la función pulmonar o el número de exacerbaciones. Finalmente, no está claro si el tratamiento concomitante con un LABA influye en el beneficio/daño para reducir el CSI.
Parece ser que la reducción de dosis de CSI en adultos con asma controlada es un tema que está aún por definir. Además de saber cuándo y cómo deberíamos reducir las dosis, cada vez más interesa conocer qué pruebas o biomarcadores pueden ayudar al clínico a tomar la decisión de en qué momento debe reducir el tratamiento. Según las recomendaciones de la Guía Española para el Manejo del Asma y de la Iniciativa Global para el Manejo del Asma, si el asma tiene un buen control durante un mínimo de 3 meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas necesarias para mantener el buen control de los síntomas. Sin embargo, la literatura es escasa, y si el tratamiento farmacológico se retira de forma precoz, el riesgo de exacerbaciones podría aumentarse. Dado que en la actualidad las pruebas disponibles no son suficientes, se necesitan ECA adicionales para determinar estrategias de reducción de dosis de CSI sin que esto afecte el control de los síntomas del asma.
