Inflammatory and Comorbid Features of Patients with Severe Asthma and Frequent Exacerbations
Artículo seleccionado
Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, Ross K, Bhakta NR, Cardet JC et al. Inflammatory and Comorbid Features of Patients with Severe Asthma and Frequent Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195 (3): 302-313.
Revisora
Susana Herrera Lara
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia.
Tema: Características inflamatorias y comorbilidades de los pacientes con asma grave y exacerbaciones frecuentes.
Palabras clave: exacerbación frecuente, fenotipo, asma grave.
Resumen
Uno de los principales objetivos del tratamiento del asma, siguiendo las guías nacionales e internacionales, es minimizar el riesgo futuro, y por tanto, las exacerbaciones. Pero lo cierto es que algunos pacientes, en particular aquellos con asma más grave, continúan experimentando exacerbaciones recurrentes. El objetivo del presente trabajo es describir las características clínicas e inflamatorias y las comorbilidades que se asocian al asma con exacerbaciones frecuentes. Se trata del estudio con la cohorte de SARP-3 (Severe Asthma Research Program) presentado por Denlinger y colaboradores y proporciona la mayor contribución a este campo hasta el momento, pues es el estudio de mayor tamaño muestral (709 pacientes) enfocado a las exacerbaciones, y que además replica resultados en la cohorte de SARP 1+2.
Los autores concluyen que el asma con exacerbaciones frecuentes puede ser un fenotipo de asma con susceptibilidad distinta, y ello podría tener implicaciones en la orientación de estrategias preventivas.
Comentario
Actualmente existen diferentes fenotipos de asma que nos permiten conocer mejor esta compleja y heterogénea enfermedad. El término fenotipo, “manifestación visible del genotipo en un determinado ambiente”, incluye características observables en un individuo, y es el resultado de la interacción entre la carga genética y los factores ambientales. Los fenotipos nos están permitiendo clasificar a los pacientes según diversas características que, consecuentemente, determinarán una actitud terapéutica.
El asma es un problema de salud pública altamente prevalente en el que las exacerbaciones son una causa importante de morbilidad y generan altos costos de salud. Los factores de riesgo que contribuyen a las frecuentes exacerbaciones aún no están claros, pero según la literatura, se incluyen factores como tabaquismo, falta de cumplimiento de la medicación, haber tenido al menos una exacerbación en el año previo, factores psicosociales y comorbilidades como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE), rinosinusitis, obesidad e intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Es importante tener una mejor comprensión de los mecanismos biológicos de la susceptibilidad del huésped a las exacerbaciones recurrentes para desarrollar tratamientos preventivos más eficaces.
En este sentido, el objetivo de este estudio es identificar las características clínicas, fisiológicas, inflamatorias y comorbilidades asociadas al fenotipo exacerbador y que son independientes de la gravedad del asma. Se analizó en una amplia cohorte de pacientes, SARP- 3 (Severe Asthma Research Program) y posteriormente en SARP 1+2. La frecuencia de exacerbaciones fue determinada por el número de veces que tomaron corticoides sistémicos (3 o más días consecutivos) en el último año, y a partir de aquí se clasificó a los pacientes en tres categorías: 1) ninguna vez, 2) pocas veces (1 o 2) y 3) exacerbador frecuente (Exacerbation-proneasthma-EPA) (≥ 3 veces).
Las tres categorías están directamente asociadas con la gravedad del asma. Sin embargo, un 37% del grupo control sin exacerbaciones tenía asma grave, mientras que el 12% de la categoría EPA, criterio que cumplieron 173 pacientes, no eran asmáticos graves.
El presente estudio confirma y extiende los resultados de estudios previos más pequeños. Los pacientes exacerbadores de esta cohorte fueron de mayor edad, con mayor índice de masa corporal (IMC), y tenían más síntomas a pesar de utilizar más medicación controladora sin diferencias en el cumplimiento terapéutico. El modelo multivariable identificó las siguientes variables asociadas con frecuentes exacerbaciones: sinusitis, reflujo gastroesofágico, reversibilidad en la prueba broncodilatadora, IMC, IgEy eosinofilia periférica. Todas, excepto la reversibilidad y la IgE, fueron replicadas en la validación de la cohorte de SARP 1+2.
Otros factores potencialmente modificables observados por otros autores, como los problemas psicológicos y el tabaco, no fueron evaluados en este estudio. El sexo femenino, que se demuestra en la cohorte de SARP 1+2, no se confirma en SARP-3. Un importante hallazgo es la asociación de frecuentes exacerbaciones con la eosinofilia periférica. La mediana de los eosinófilos en esputo fue más baja en el grupo sin exacerbaciones, sin diferencias en la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) entre las tres categorías, lo que se aparta de otros estudios en los que altos niveles de FENO se han asociado a las exacerbaciones de asma.
La principal limitación es que los autores definieron las exacerbaciones según la frecuencia del uso de corticoides sistémicos en el año previo, y esta información fue obtenida retrospectivamente del paciente, el cual tenía que recordar el número de exacerbaciones ocurridas en los últimos 12 meses.
La importancia de este artículo viene dada por las fortalezas del estudio, como el tamaño muestral, el modelo y la validación externa, además de la definición de exacerbador frecuente (tres o más exacerbaciones anuales).
