Tratamiento de mantenimiento con ICS en asma leve

Tratamiento de mantenimiento con ICS en asma leve

Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study

 

 Artículo seleccionado

Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, Tan WC, Chen YZ, Jorup C et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet. Enero 2017, 14; 389(10065): 157-166

Revisor

Juan Luis García Rivero

Servicio de Neumología, Hospital de Laredo.

Tema: Recomendación de tratamiento de mantenimiento con ICS en asma leve poco sintomática.

Palabras clave: Mildasthma, SARE, guidelines, inhaled corticosteroids.

 

Resumen

La inflamación crónica de la vía aérea es una característica del asma, incluso en pacientes con pocos síntomas.1 Los corticoides inhalados (ICS) continúan siendo el tratamiento fundamental del asma. Su eficacia y efectividad han sido contrastadas mediante distintos metanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios poblacionales de bases de datos. Estos estudios han demostrado que los ICS mejoran los dos pilares fundamentales del control del asma.2 El primero, el control de síntomas, reduciendo la frecuencia de los mismos, los despertares nocturnos, la necesidad de medicación de alivio y la limitación de las actividades. El segundo, la reducción del riesgo futuro, disminuyendo las agudizaciones, la caída de la función pulmonar y la mortalidad. La mayoría de estos efectos se consiguen con dosis bajas, con menor riesgo de efectos adversos.

Desde hace más de 25 años, las guías dividen a los pacientes en persistentes e intermitentes, si estos presentan síntomas menos de 2 días por semana; para este último grupo, recomiendan el tratamiento a demanda con SABA (beta-2 adrenérgicos de corta duración), mientras que el tratamiento de mantenimiento con ICS se reserva para los pacientes con mayor frecuencia de síntomas. Sin embargo, cuando se realizó esta distinción de pacientes según sus síntomas para la elaboración de la Global Initiative for Asthma, en 2014, no se halló evidencia que apoyara esta división de tratamiento basada en síntomas. Los datos del estudio “The inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma (START)”, publicado en 2006,3 apoyaban el uso de corticoides inhalados a dosis bajas como tratamiento de mantenimiento para pacientes con asma persistente de reciente diagnóstico, ya que mostraban un beneficio en la disminución del FEV1 tanto pre como post-broncodilatador. En dicho estudio, el 45% de los pacientes tenían entre 0-3 días de síntomas en las 2 semanas previas a la aleatorización (£ 1,5 días por semana), los cuales no serían candidatos a tratamiento de mantenimiento con ICS.

Teniendo en cuenta estos datos, Reddel HK et al.4 realizaron un análisis post-hoc de los 3 años del estudio START, que divide a los pacientes según la presencia de síntomas. El estudio START se realizó en 32 países con pacientes entre 4 y 66 años con asma leve diagnosticada en los dos años previos a la inclusión en el estudio y que no recibían tratamiento de mantenimiento con ICS. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 400 μg al día de Budesonida inhalada o placebo. Los objetivos principales del estudio fueron, por un lado, medir el tiempo hasta el primer evento grave relacionado con el asma (SARE: ingreso hospitalario, atención en urgencias o fallecimiento), y por otro, controlar el cambio respecto al basal del FEV1 post-broncodilatación. En el análisis post-hoc realizado por Reddel et al. se dividió a los pacientes en 3 grupos (0-1 días, 1-2 días y > 2 días de síntomas semanales). Se incluyeron 7.138 pacientes en el análisis (n = 3.577 Budesonida, n = 3.561 placebo), no habiendo diferencias clínicamente importantes entre ambos grupos. El tiempo hasta el primer SARE fue mayor en el grupo de Budesonida independientemente del grupo de síntomas (Figura 1A). Las agudizaciones definidas por el uso de corticoides orales o sistémicos también se redujeron en todos los grupos independientemente de la frecuencia de los síntomas (Figura 1B).

Figuras 1A y 1B.

En cuanto al FEV1 post-broncodilatador, se observó una ligera aunque significativa reducción de la recaída al año y a los tres años en el grupo de tratamiento con Budesonida, no habiendo diferencias entre los grupos según los síntomas (Figura 2).

Figura 2.

El análisis post-hoc de Reddel HK et al. demuestra que el uso de dosis bajas de ICS como terapia de mantenimiento en pacientes con diagnóstico reciente de asma leve reduce a la mitad el riesgo de sufrir un evento grave relacionado con el asma, disminuye la pérdida de función pulmonar y mejora el control sintomático diario, comparado con placebo, incluso en pacientes con pocos síntomas, en los cuales no estaría indicado su uso según las recomendaciones actuales. Los autores concluyen que las recomendaciones deberían tener en cuenta estos efectos de las dosis bajas de los ICS en estos pacientes.

El asma persistente conlleva en ocasiones una limitación al flujo aéreo y un aumento de la mortalidad, efectos que no se han demostrado en el asma leve de diagnóstico reciente. Los ICS han demostrado disminuir los síntomas y las agudizaciones en los pacientes con asma leve-moderada sintomática. Sin embargo, se desconoce su papel en la prevención de la limitación al flujo aéreo, y no hay ensayos clínicos aleatorizados que hayan demostrado que disminuyan la mortalidad. Por esta falta de evidencia, algunas guías recomiendan su uso para disminuir los síntomas, reducir las agudizaciones y mejorar la función pulmonar, y no para prevenir la limitación crónica al flujo aéreo o la mortalidad.

Hay que tener en cuenta que, aunque los resultados del análisis post-hoc liderado por Reddel HK et al. son concluyentes, este tipo de estudios sirven para generar hipótesis y diseñar estudios futuros, no para aportar evidencia. Por tanto, los datos aportados en este estudio requieren confirmación mediante ensayos clínicos aleatorizados que incluyan esta población (sujetos con diagnóstico reciente de asma leve poco sintomática), y sobre todo, que demuestren que esta medida es coste-efectiva.5

 

 

 

Bibliografía

  1. Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. The American review of respiratory disease. 1993; 147(3): 697-704.
  2. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180(1): 59-99.
  3. O’Byrne PM, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Effects of early intervention with inhaled budesonide on lung function in newly diagnosed asthma. Chest. 2006; 129(6): 1478-1485.
  4. Reddel HK, Busse WW, Pedersen S, Tan WC, Chen YZ, Jorup C et al. Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study. Lancet (London, England). 2017; 389 (10065): 157-166.
  5. Papi A, Fabbri LM. Management of patients with early mild asthma and infrequent symptoms. Lancet. 2017; 389 (10065): 129-130.

 

 

 

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