Corticoides sistémicos para el tratamiento del asma: el nuevo caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde

Corticoides sistémicos para el tratamiento del asma: el nuevo caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde

Opinión del experto:

Dr. Francisco Javier Alvárez Gutiérrez.
Unidad de Asma UMQUER. Virgen del Rocío. Sevilla

Los glucocorticoides sistémicos (GCS) tienen una serie de efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, como son: inhibición de la apoptosis y de la marginación de neutrófilos de vasos sanguíneos, causando leucocitosis neutrofílica; favorización de la apoptosis de eosinófilos, monocitos y linfocitos; inhibición de la fosfolipasa A2, que disminuye la producción de derivados del ácido araquidónico; inhibición de factores de transcripción que disminuye la expresión de genes proinflamatorios; promoción de genes antiinflamatorios (por ejemplo, produciendo interleucina-10).

Como es conocido, los GCS se utilizan en una proporción de pacientes con asma grave adicionalmente al tratamiento inhalado, para mantener el control de la enfermedad. Así, todas las guías actuales de tratamiento siguen recomendando la adición de GCS en aquellos pacientes cuya asma permanece mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de GCI y un LABA, además de otros fármacos de mantenimiento (habitualmente LAMA o antileucotrienos) y que presentan limitación diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes. En los últimos años hemos contado con los nuevos fármacos monoclonales, mientras los GCS se mantienen como tratamiento adicional, a la menor dosis posible, en aquellos pacientes que siguen presentando falta de control o exacerbaciones a pesar de estos nuevos fármacos, o en aquellos a los que, por cualquier motivo, no pueden administrarse estos nuevos tratamientos con monoclonales, siendo el último escalón de tratamiento habitual. Así, en los ensayos clínicos realizados con fármacos monoclonales, como mepolizumab y benralizumab, en pacientes tratados con GCS de mantenimiento se ha podido reducir de forma significativa la dosis de GCS (o, en algunos casos, suprimirse), pero siempre quedan pacientes que siguen necesitando utilizarlos para conseguir un control aceptable de su enfermedad. En estos casos, su administración se realiza a la dosis más baja que sea eficaz.

Además, como es conocido, los GCS (ya sean de forma oral o parenteral) están incluidos en todas las estrategias de tratamiento de la agudización del asma. Se ha indicado que en estos casos puede ser suficiente una administración en corto espacio de tiempo (de 5 a 7 días), mientras que no sería necesaria una reducción gradual de dosis; en cuanto al tipo de administración, la oral y la parenteral son equivalentes. Es un hecho demostrado que incluso en pacientes que realizan todo el tratamiento disponible (incluido el tratamiento con los nuevos fármacos monoclonales), la adición de una pauta de tratamiento con GCS en las fases de agudización mejora la enfermedad. Esto se objetiva en pacientes ingresados con asma grave que reciben todo el tratamiento posible y que, tras varios días de ingreso, durante los cuales únicamente han recibido GCS (habitualmente inicialmente de forma parenteral) como terapia añadida a su tratamiento habitual, mejoran en su enfermedad y pueden ser dados de alta. En ocasiones, esta franca mejoría persiste durante varios meses después del alta.

Por tanto, es necesario destacar y defender la función que los GCS han tenido, y siguen teniendo, para mejorar el control de esta enfermedad y, en ocasiones, para salvar la vida de nuestros pacientes. Hasta aquí el reconocimiento a la función de nuestro particular Dr. Jekyll y su papel en esta enfermedad.

Sin embargo también es conocido que los GCS se asocian a efectos adversos que, con mayor o menor proporción, están presentes en la mayoría de casos. Estos efectos adversos en ocasiones pueden ser graves y son dependientes de la dosis usada, el tiempo prolongado de uso (“dosis acumulada” en cada caso) y, lógicamente, las características individuales del paciente, como puede ser la edad, el sexo, la predisposición a diferentes enfermedades, la coexistencia de otras comorbilidades, etc.

Dentro de estos efectos adversos destacan osteoporosis, con el incremento de riesgo de fracturas, miopatía esteroidea, alteraciones de crecimiento en los niños, insuficiencia adrenal, hiperglucemia, inmunosupresión con aumento de susceptibilidad a infecciones, efectos cardiovasculares como son hipertensión arterial, dislipemias, arteriosclerosis prematura (que aumenta el riesgo de ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares), arritmias, afectaciones dermatológicas, eventos gastrointestinales (gastritis, ulcera gástrica), efectos neuropsiquiátricos como son depresión, psicosis, síndrome de Cushing, glaucomas o cataratas. En la tabla se puede apreciar la posible prevalencia de estos efectos secundarios y unas recomendaciones de manejo.

Estos numerosos efectos secundarios presentes, en mayor o menor medida, en prácticamente todos los pacientes que siguen un tratamiento con GCS de forma prolongada obligan a limitar su uso de forma estricta. Esta limitación debe ser más acentuada en el momento actual, cuando disponemos de terapias que, como los fármacos monoclonales, han demostrado que pueden reducir tanto la dosis como la propia necesidad del uso de GCS.

En definitiva, esta faceta de estas moléculas es nuestro Mr. Hyde particular, que es necesario evitar siempre que sea posible.

Por tanto, a día de hoy, el uso de GCS debe reservarse siempre como último escalón terapéutico y administrarse a las mínimas dosis necesarias. No se debe pretender normalizar la función respiratoria si para conseguir este objetivo son necesarias dosis elevadas, pues lo primordial es proporcionar al paciente una calidad de vida aceptable. Además, debe valorarse acompañar su administración con la prevención o tratamiento de efectos secundarios (como es la osteoporosis), previsibles en la mayoría de casos.

Bibliografía
Guía Española de manejo del asma (GEMA 4.4). www.gemasma.com

Álvarez FJ, Blanco-Aparicio M, Plaza V, et al. Documento de consenso en asma grave en adultos. Monogr Arch Bronconeumol. 2018;(5):00158.

Slisz T, Vasakova M. The burden of corticosteroid overload in severe and difficult to treat asthma: how to reduce this? Curr Opin Pulmo Med. 2019;25:000-000.

Pavord I. Oral costicosteroid-dependent asthma: current knowledge and future needs. Curr Opin Pulm Med. 2019;25:51-58.

Tabla. Tipo de efecto secundario, prevalencia y recomendaciones específicas de manejo de los glucocorticoides sistémicos en práctica clínica.*

*modificada de Tomas Slisz y Martina Vasakova. The burden of corticosteroid overload in severe and difficult to treat asthma: how to reduce this? Curr Opin Pulmo Med. 2019;25:000-000.

+fármacos: denosumab (aprobado por FDA en 2010 para tratamiento osteoporosis) abaloparatide (ensayo clínico fase 3)