Economic burden of multimorbidity in patients with severe asthma: a 20-year population-based study
Artículo seleccionado:
Chen W, Safari A, FitzGerald JM, Sin DD, Tavakoli H, Sadatsafavi M.
Thorax. 2019;74:1113–1119. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-213223. PMID: 31534029.
Enlace: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31534029
Revisor:
Dr. Francisco Javier Callejas González
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Tema: Impacto económico de las morbilidades en los pacientes con asma grave.
Palabras clave: asma grave, multimorbilidades, impacto económico.
Resumen
De los 358 millones de personas que sufren asma en todo el mundo, se estima que entre el 1% y el 3% tienen la forma grave de la enfermedad. A pesar de la prevalencia relativamente baja del asma grave, o asma difícil de tratar, ésta contribuye desproporcionadamente a su índice de morbilidad, mortalidad y costos, pues representa aproximadamente el 50% de los costos totales de atención médica para el asma.
En comparación con el asma leve y moderada, los pacientes con asma grave tienen una mayor carga de multimorbilidad. De acuerdo con la definición adoptada por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (UK Medical Research Council), se considera multimorbilidad la coexistencia de dos o más afecciones crónicas. Así, la prevalencia de trastornos dispépticos, pérdida ósea, osteoporosis, catarata y enfermedad renal crónica es de 2 a 5 veces mayor en aquellos enfermos con asma grave en comparación con aquellos sin asma grave. La multimorbilidad aumenta la utilización de los recursos sanitarios, reduce la calidad de vida relacionada con la salud y da como resultado una menor efectividad de los tratamientos en los asmáticos.
Existe múltiple evidencia en países como el Reino Unido, USA o Canadá sobre los costos de atención médica atribuidos al asma grave en las poblaciones generales. Estas cifras proporcionan información importante para futuras investigaciones sobre estrategias para reducir la carga de la enfermedad y estimar la rentabilidad de las tecnologías sanitarias en estos pacientes. Sin embargo, las implicaciones económicas de la multimorbilidad en pacientes con asma grave rara vez se consideran en tales análisis. Comprender la carga sistémica de atención médica del asma grave y su impacto económico puede mejorar nuestra comprensión de esta enfermedad y nuestra capacidad para evaluar los méritos de la inversión en investigación y atención en el asma grave.
El objetivo principal de los autores de este estudio fue estimar los costos incrementales de atención médica en individuos con asma grave en comparación con pacientes con asma no grave y con la población general sin asma. Y el objetivo secundario fue examinar la distribución y los costos de la multimorbilidad en 16 categorías principales de enfermedades para determinar los costos incrementales generales del asma grave.
En cuanto al método, utilizando datos administrativos de salud durante veinte años (1996-2016) en British Columbia (BC), una provincia de Canadá, los autores primero identificaron individuos que satisfacían una definición de caso validada de asma (sensibilidad = 0,632; especificidad = 0,997) y según ese algoritmo, el asma se definió como la aparición de una o más admisiones de pacientes hospitalizados relacionadas con el asma o dos o más consultas médicas ambulatorias (en diferentes fechas) o el uso de tres o más medicamentos antiasmáticos (en diferentes fechas) durante cualquier período de 12 meses. Para cada paciente identificado, los autores definieron la fecha del primer diagnóstico de asma como la fecha índice, marcando el inicio del seguimiento; para estudiar la evolución de la multimorbilidad y sus costos a lo largo del tiempo, incluyeron únicamente a los pacientes nuevos que habían estado en las bases de datos durante al menos 3 años antes de su primer diagnóstico de asma. Una vez incluyeron a los pacientes, les siguieron a lo largo del tiempo, independientemente de la edad. Sí remarcan en el diseño que, a pesar de eliminar personas con un diagnóstico de EPOC en los primeros 2 años después de la fecha índice, la EPOC se considera una condición comórbida legítima de asma. Posteriormente, dividieron la cohorte de asma en dos grupos e identificaron, según la intensidad del tratamiento farmacológico inhalado y la aparición de exacerbaciones, a las personas que experimentaron asma grave incidente en un año versus asma no grave. La definición de gravedad en la normativa canadiense es concordante con la definición propuesta por el normativa conjunta del grupo de trabajo de la European Respiratory Society / American Thoracic Society (ERS / ATS). Finalmente, como base para la comparación, crearon un tercer grupo a partir de una muestra aleatoria de residentes en BC que no eran asmáticos.
Figura 1. Diagrama de flujo de creación de cohortes
Tras la creación de las cohortes a estudiar, los modelos de regresión logística que predijeron la probabilidad de un individuo de tener asma grave (grupo de referencia común) frente a no tenerla grave o no tener asma se ajustaron por año índice, edad, sexo, área de residencia (es decir, urbano versus rural) y quintiles de ingresos familiares del vecindario (todos observados en año índice). Luego, emparejaron a cada paciente con asma grave con un paciente con asma no grave y con un individuo sin asma, con respecto a la edad (± 5 años), sexo, año índice (± 2años) y puntaje de propensión (± 0,2). Los desequilibrios restantes en estas covariables a través de los tres grupos, así como la comorbilidad preexistente en los 12 meses previos al diagnóstico de asma (el índice de comorbilidad de Charlson, el número de hospitalizaciones, las visitas al médico y la dispensación de medicamentos), se ajustaron adicionalmente para en el modelo de análisis de regresión.
Los registros de uso de los servicios de salud durante el seguimiento se clasificaron en 16 categorías principales de enfermedades, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Los costos incrementales (en dólares canadienses de 2016; 1 $ CAD = 0,75 $ US = 0,56 ₤ = 0,68 €) fueron estimados como la diferencia ajustada en los costos de atención médica entre las personas con asma grave en comparación con las personas con asma no grave y con las personas sin asma.
Respecto a los resultados, la muestra final incluida fue de 6.402 individuos dentro de cada grupo. Dentro de cada grupo, la edad promedio fue de 37,4 años (DE = 13,6) y el 54% eran mujeres. Tanto los asmáticos graves como los no graves vivían más en zonas rurales en comparación con los no asmáticos (22%, 19% y 11%, respectivamente). Además, los pacientes con asma grave tenían una carga de comorbilidad relativamente mayor antes de la fecha índice en comparación con aquellos con asma no grave o sin asma (índice de comorbilidad de Charlson, 0,30, 0,18 y 0,02, respectivamente). Estos desequilibrios en la distribución basal de estas variables se ajustaron en las estimaciones de costos.
Las hospitalizaciones por comorbilidades, los medicamentos para el asma y la medicación para las comorbilidades fueron los tres componentes más importantes en los costos incrementales del asma grave, tanto en relación con los no asmáticos (763 $ (27% de los costos incrementales totales medios), 589 $ (21%), 496 $ (18%), respectivamente) como en relación con los asmáticos no graves (657 $ (34%), 463 $ (24%), 250 $ (13%), respectivamente).
Figura 2. Costos incrementales generales por persona-año en pacientes con asma grave. 1 $ CAD = 0,75 $ US = 0,56 ₤ = 0,68 €.
En relación con los no asmáticos, los costos adicionales del asma grave fueron de 2.779 $ por persona por año (IC del 95%: de 2.514 a 3.045), y el 54% (1.508 $) se atribuyó a las comorbilidades. En comparación en el asma no grave, el asma grave se asoció a unos costos incrementales de 1.922 $ por persona-año (IC del 95%: de 1.670 a 2.174), con un 52% (1003 $) atribuido a comorbilidades. En ambos casos, la comorbilidad más costosa fueron las afecciones respiratorias distintas del asma (468 $ (17%) y 451 $ (23%), respectivamente), seguidas de trastornos mentales / conductuales (296 $, 11%), enfermedades del sistema nervioso (166$, 6%) y digestivo (160 $, 6%).
Figura 3. Costos incrementales atribuibles a la comorbilidad por persona-año en pacientes con asma grave. 1 $ CAD = 0,75 $ US = 0,56 ₤ = 0,68 €.
Los autores concluyen que las comorbilidades representaron más de la mitad de los costos médicos incrementales en pacientes con asma grave, lo que resalta la importancia de considerar la carga de la multimorbilidad en la toma de decisiones informada por la evidencia para pacientes con asma grave. Este estudio proporciona hasta la fecha estimaciones de los costos incrementales del asma grave, y que se sepa es el primero que cuantifica el impacto de la multimorbilidad a través de 16 categorías principales de enfermedades para tales costos.
Comentario
Es sabido que el asma grave es una enfermedad con unos elevados costes derivados de los medicamentos antiasmáticos, las exacerbaciones y los tratamientos de las mismas. Pero se trata también de una patología en la que incurren otras muchas comorbilidades y, según nos muestra este estudio, más de la mitad de la diferencia de los costos en todas las causas de cuidado de la salud se debe a éstas, con un tercio específicamente debido a la comorbilidad relacionada con hospitalizaciones, así como también con un gasto elevado en los fármacos de estas comorbilidades. Los autores comentan que la presencia de multimorbilidad conduce a una interacción compleja entre enfermedades y tratamientos y que estos hallazgos proporcionan evidencia directa para respaldar la importancia de considerar estos costos de las comorbilidades a la hora de evaluar la rentabilidad de las intervenciones en el asma grave, lo que sugiere la importancia de tomar un enfoque mucho más holístico en el manejo de los pacientes con asma grave.
