Recomendaciones de un panel de expertos sobre el uso de los nuevos biológicos y la termoplastia

Guiding principles for use of newer biologics and bronchial thermoplasty for patients with severe asthma

Artículo seleccionado

Blaiss MS, Castro M, Chipps BE, Zitt M, Panettieri RA, Foggs MB. Guiding principles for use of newer biologics and bronchial thermoplasty for patients with severe asthma. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2017;119(6):533-40.¹

Revisor

Juan Luis García Rivero

Servicio de Neumología. Hospital de Laredo. Laredo (Cantabria).

Tema: Recomendaciones de un panel de expertos sobre el uso de los nuevos biológicos y la termoplastia.

Palabras clave: Consenso, asma grave, anticuerpos monoclonales, termoplastia. 

Resumen

El asma grave presenta una gran heterogeneidad, por lo que requiere una evaluación y un manejo individualizado.

Si bien la prevalencia exacta del asma severa se desconoce, se ha reportado que afecta entre el 5% y el ​​10% de la población con asma. Aunque la mayoría de los pacientes con asma responden favorablemente al tratamiento con dosis bajas o moderadas de corticoides inhalados (ICS), algunos pacientes permanecen mal controlados a pesar de recibir dosis altas de ICS, con o sin terapias adicionales, que incluyen agonistas b2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA), anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA), antileucotrienos y/o teofilina. El asma no controlada interfiere de manera importante en la calidad de vida (QOL) de los pacientes, así como en la utilización de los recursos sanitarios.

En estos últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento de la inmunidad del asma. Así, entender mejor su fisiopatología ha permitido comenzar a hablar de una medicina más personalizada en el manejo del asma grave. De hecho, los expertos matizan que debemos dejar de hablar del asma como de una enfermedad única (“stop assuming that asthma across the globe are the same disease”).²

A pesar de ello, muchos pacientes permanecen mal controlados, incluso en los estadios más leves o moderados de la enfermedad, por lo que las guías de práctica clínica consideran necesario clasificar mejor a los pacientes con asma mal controlada diferenciándolos por fenotipos o endotipos.

Existen varias definiciones de asma grave, como se muestra en la tabla I.

En este consenso¹ de un panel de 6 expertos de USA se pretendió: (1) hacer una definición de asma grave para el clínico que atiende pacientes con asma; (2) discutir los diferentes biomarcadores de cara a su utilización en la identificación de fenotipos clínicos; y (3) elaborar un consenso que pueda ser utilizado por los clínicos en la toma de decisiones con respecto a la terapia biológica o a la termoplastia bronquial en pacientes con asma grave.

De manera muy similar, desde el Foro autonómico de asma de SEPAR, de cuya iniciativa corre a cargo el área de asma de la Sociedad, se pretendió realizar un consenso en nuestro país, y así encontró muchas similitudes con el que aquí se expone. Debido a la relevancia de los autores del consenso de USA, se ha optado por comentar este último.

1.- Definición de asma grave: Se define como el asma que, a pesar de una correcta adherencia terapéutica, requiere altas dosis de ICS+LABA y/o terapia adicional, o precisa de corticoides orales (OCS) para mantener el control, o que permanece mal controlada a pesar de estas terapias.

La definición es muy similar a la que da la GINA o la GEMA, incluyendo en la misma la valoración de la adherencia terapéutica, punto crítico a la hora de catalogar a un paciente como grave o mal controlado.

2.- Complicaciones del uso de OCS: Cuando se administran dosis altas de OCS regularmente, los pacientes tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adversos. Los médicos deben evitar el uso regular con OCS cuando sea posible, y una vez agotadas las demás opciones terapéuticas basadas en el tratamiento por fenotipos (de igual forma, el consenso del Foro autonómico de asma de SEPAR deja el uso de OCS en las últimas casillas del algoritmo terapéutico).

3.- Un manejo del asma basado en fenotipos: Así como la GINA recomienda utilizar biomarcadores para fenotipar a los pacientes cuando estos son de difícil control, este panel de expertos recomienda, cuando sea posible, realizar el fenotipado más tempranamente, para prevenir un potencial mal control y antes de que los pacientes empeoren. Para ello recomienda utilizar la IgE total y específica y la eosinofilia en sangre periférica. De igual forma, aconseja la utilización del esputo inducido no sólo para el asma eosinofílica, sino también para identificar diferentes patrones inflamatorios de asma. Además, recomienda, de una manera más condicional, la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) como ayuda para el diagnóstico del asma y como marcador de inflamación eosinofílica de las vías aéreas, de la persistencia de los síntomas y de la frecuentación de los Servicios de Urgencias (a diferencia de la GINA). También se recomienda utilizar como biomarcador para la respuesta a los ICS, en que un mayor FeNO indica una mayor probabilidad de respuesta a la terapia con ICS.

4.- Tiotropio: Se debería añadir tiotropio al tratamiento a dosis altas de ICS+LABA en pacientes con asma mal controlada antes del uso de OCS diario, de los nuevos biológicos o de la termoplastia bronquial. Este enfoque se entiende para ayudar a recuperar el control de los síntomas del paciente, mejorar la función pulmonar y evitar la aparición de exacerbaciones.

5.- Omalizumab: Los autores recomiendan el uso de omalizumab en el asma alérgica con IgE positiva (aunque no describen qué es IgE+) como primera opción tras el uso de triple terapia inhalada (ICS+LABA+LAMA) y antes del uso de OCS u otros biológicos o la termoplastia bronquial (Figura 1).

6.- Anti-IL5: Para el asma grave eosinofílica, el tratamiento con un anti-IL5 puede ser una primera opción en pacientes con síntomas persistentes tras el fracaso de la triple terapia inhalada con dosis altas de ICS más LABA y tiotropio, y antes del uso regular de OCS o de termoplastia bronquial (Figura 1). La terapia anti-IL5 también se puede considerar para pacientes con IgE+ que tienen eosinofilia y una respuesta inadecuada a omalizumab. Ante la falta de estudios comparativos directos en este tipo de pacientes, los autores no hacen una recomendación sobre una u otra terapia (al igual que el Foro autonómico de asma).

7.- Macrólidos: Los antibióticos macrólidos son una opción terapéutica efectiva frecuentemente utilizada en la práctica clínica, y pueden considerarse en ciertas circunstancias para pacientes con una inflamación de tipo no TH2 (asma neutrofílica).

8.- Termoplastia bronquial: Para el asma no alérgica, no eosinofílica (no TH2) grave, la termoplastia bronquial puede ser una primera opción para los pacientes con síntomas persistentes y obstrucción variable del flujo aéreo, demostrado por la reversibilidad del broncodilatador después del fracaso de la triple terapia inhalada, con dosis altas de ICS más LABA y tiotropium, pero antes del uso regular de OCS o un biológico específico (Fig. 1). La termoplastia bronquial también se puede considerar como terapia alternativa para pacientes con asma alérgica o eosinofílica que han tenido una insuficiente respuesta a la terapia biológica inicial.

Comentario

A pesar de que se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología del asma y de que han aparecido modalidades de tratamiento acordes a ese conocimiento, el asma grave continúa siendo un desafío en la práctica clínica. Estos desafíos se miden por la carga diaria de síntomas del asma, la respuesta insuficiente a altas dosis de medicamentos inhalados, la presencia de exacerbaciones, el uso de la atención médica, una menor calidad de vida y una morbilidad y mortalidad todavía importantes.

Se precisa, por tanto, una mayor comprensión de la enfermedad y de los tipos de inflamación subyacente, con una mayor implicación por parte de los clínicos, en la solicitud de pruebas objetivas que ayuden a clasificar mejor la enfermedad de cara a dirigir mejor el tratamiento.

Los firmantes de este documento de consenso,¹ al igual que los del Foro autonómico de asma, han pretendido resumir la evidencia disponible elaborando recomendaciones, dirigidas a la práctica clínica, sobre el uso de las nuevas terapias biológicas y la termoplastia bronquial en el asma grave, dejando para último lugar el uso regular de OCS.

Tabla I. Comparación de las diferentes definiciones de asma grave, incluyendo la que se propone en este panel de expertos.¹

Figura 1. Opciones terapéuticas en el asma grave. BT, termoplastia bronquial; IgE, immunoglobulina E; IL-5, interleucina-5.

Bibliografía

1. Blaiss MS, Castro M, Chipps BE, Zitt M, Panettieri RA, Foggs MB. Guiding principles for use of newer biologics and bronchial thermoplasty for patients with severe asthma. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology. 2017;119(6):533-40.
2. Pavord ID, Beasley R, Agusti A, Anderson GP, Bel E, Brusselle G, et al. After asthma: redefining airways diseases. Lancet (London, England). 2017.